賀金國 陳濤平 張奉琪

拇外翻是一種常見的足部疾患，表現(xiàn)為拇趾外翻、拇趾旋前、第一跖骨內(nèi)翻及第一跖骨頭內(nèi)側(cè)的拇囊炎，有患者還伴有足橫弓塌陷，常伴發(fā)胼胝性跖痛及錘狀趾。其病因、發(fā)病機(jī)制尚存爭議。2003年1月至2004年10月，河北省棗強(qiáng)縣醫(yī)院治療拇外翻患者65例110足。本文通過對拇外翻足及無足部疾患足的足拇長伸肌腱及拇長屈肌腱比較，探討拇長伸肌腱及拇長屈肌腱位置與拇外翻的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 拇外翻患者63例107足(拇外翻組)，男5例8足，女58例99足;年齡 24～68歲，平均52.6歲。無足部疾患者68例136足(正常組)，男7例14足，女61例122足;年齡24～70歲，平均年齡48.4歲。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集:包括每位受試者的年齡、身高、體重等一般情況。

1.2.2 受試者肌腱位置的標(biāo)定:在受試者皮膚上描計(jì)出拇長伸肌腱及拇長屈肌腱走行，并將鉛絲壓沿此線粘在皮膚上。

1.2.3 影像學(xué)檢查:每位受試者均攝足負(fù)重正位X線片:受試者粘好鉛絲后，站立于X線片盒上，膝關(guān)節(jié)伸直，小腿垂直于地面，X線投照方向與人體縱軸成15°角，管球距X線片盒1 m。若單足攝片，則中心光束對準(zhǔn)足舟骨外側(cè)部;若雙足攝片，則中心光束對準(zhǔn)兩塊足舟骨之間。攝片條件為55 kV，9.5 mAs。

1.2.4 X線片測量:對所攝足負(fù)重正位X線片進(jìn)行測量，依次測量拇外翻角(第一跖骨與近節(jié)趾骨軸線間的夾角)、跖間角(第一、二跖骨軸線間的夾角)、跖內(nèi)收角(先劃出跗骨內(nèi)外側(cè)邊線，取兩邊線中點(diǎn)劃連線，該連線的中點(diǎn)向遠(yuǎn)端劃平分線，該平分線與第2跖骨軸線的交角即為跖內(nèi)收角)，進(jìn)而算出真正的跖間角(真正跖間角=跖骨內(nèi)收角－15°+跖間角)以了解受試者有無拇外翻及拇外翻的嚴(yán)重程度。后測量肌腱位置，以如下方法進(jìn)行，將第一跖骨頭關(guān)節(jié)面與近節(jié)趾骨基底關(guān)節(jié)面自中點(diǎn)向外分為兩等份，肌腱經(jīng)過內(nèi)側(cè)部分為Ⅰ級(jí)，經(jīng)過外側(cè)部分為Ⅱ級(jí)，肌腱位于關(guān)節(jié)面以外為Ⅲ級(jí)。

圖1 正常足和拇外翻足X線片測量

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對組間數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，并采用Pearson相關(guān)分析檢查數(shù)據(jù)間的相關(guān)性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組拇外翻角及真正跖間角比較 拇外翻足中拇外翻角為(33.5 ±8.7)°，真正跖間角為(15.3 ±3.6)°;正常足中拇外翻角為(11.3 ±2.2)°，真正跖間角為(6.7 ±1.6)°。

2.2 拇外翻患者與非拇外翻患者肌腱位置的比較 見表1～4。

表1 拇外翻足與正常足拇長伸肌腱與第一跖骨頭關(guān)節(jié)面關(guān)系足(%)

表2 拇外翻足與正常足拇長伸肌腱與近節(jié)趾骨基底關(guān)節(jié)面關(guān)系足(%)

表3 拇外翻足與正常足拇長屈肌腱與第一跖骨頭關(guān)節(jié)面關(guān)系

表4 拇外翻足與正常足拇長屈肌腱與近節(jié)趾骨基底關(guān)節(jié)面關(guān)系

3 討論

隨著對拇外翻研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)拇外翻時(shí)，除水平面上有拇趾外翻、第一跖骨內(nèi)翻外，尚有第一跖骨及拇趾的旋前、足橫弓的塌陷［1］及足底應(yīng)力分布的異常［2］。因此，拇外翻并非是局限于第一跖趾關(guān)節(jié)的平面畸形，而是涉及足部一系列解剖及生物力學(xué)異常的復(fù)雜三維畸形。

拇長屈肌起于腓骨后面，至足底后，初位于趾長屈肌腱的外側(cè)，即斜向內(nèi)側(cè)行，與趾長屈肌腱相交叉而至其內(nèi)側(cè)。拇長屈肌腱穿過屈肌腱鞘后，止于拇趾末節(jié)趾骨底跖面。

拇長屈肌腱從兩枚籽骨間通過并止于遠(yuǎn)節(jié)拇趾的腹側(cè)基底部。拇長屈肌在行走時(shí)為拇趾提供強(qiáng)大的跖屈力及穩(wěn)定性。拇長伸肌起于腓骨內(nèi)側(cè)面下2/3及鄰近骨間膜、脛骨上端，介于脛骨前肌及趾長伸肌之間，止于拇趾末節(jié)趾骨底的背面［3］。

拇外翻的病因機(jī)在正常的情況下拇趾存在10～15°的HVA及4～8°的IMA。雖然拇外翻的病因至今尚無定論，但其主要發(fā)病機(jī)制為:(1)在外力作用下，例如穿尖頭鞋，可致拇趾外翻，由拇趾遠(yuǎn)端來的縱向壓力和向外的橫向壓力產(chǎn)生對第一跖骨的內(nèi)翻力，逐漸使第一跖骨產(chǎn)生內(nèi)翻，IMA增大;拇趾外翻導(dǎo)致內(nèi)側(cè)跖趾關(guān)節(jié)囊緊張，產(chǎn)生對第一跖骨頭的牽拉力，以上過程產(chǎn)生所謂“絞盤式機(jī)制”，加重第一跖骨內(nèi)翻;(2)穩(wěn)定足橫弓的拇內(nèi)收肌在拇趾近節(jié)趾骨基底部的牽拉作用及第一跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮使拇趾外翻畸形加劇;(3)拇趾外翻后拇長屈肌腱滑向拇趾外側(cè)使籽骨移向第1跖骨的外側(cè)而造成跖、籽骨關(guān)節(jié)逐漸脫位，導(dǎo)致跖骨籽骨系統(tǒng)發(fā)生附著肌群的力量失衡，拇展肌向腹側(cè)移位，力量減弱，而拇收肌力量相對增強(qiáng)，牽拉近節(jié)趾骨向外側(cè)移位，使拇外翻畸形更明顯;(4)跖、籽骨的相互作用，內(nèi)側(cè)跖、籽骨韌帶的牽拉作用及拇趾內(nèi)旋的作用，使第一跖骨逐漸內(nèi)旋。此外，拇長伸肌腱因沒有堅(jiān)固腱鞘固定而滑向拇趾外側(cè)，對拇趾產(chǎn)生弓弦作用，從而進(jìn)一步加重拇外翻畸形的形成［4］。

拇長伸、屈肌鍵象弓弦一樣將拇趾向外向近側(cè)牽拉，加上內(nèi)側(cè)籽骨跖骨韌帶、內(nèi)側(cè)附屬韌帶的張力牽拉，第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)產(chǎn)生明顯的張力使拇外翻畸形加重。而“絞盤式機(jī)制”又促使跖骨進(jìn)一步內(nèi)翻，籽骨進(jìn)一步半脫位，跖骨籽骨系統(tǒng)的力量平衡則進(jìn)一步遭到破壞，如此周而復(fù)始，便形成了拇外翻加重的惡性循環(huán)［5］。

拇長屈肌腱滑向拇趾外側(cè)使籽骨移向第1跖骨的外側(cè)，外移籽骨在1、2跖骨間起到一個(gè)楔子的作用，在足底的重力作用之下，使1、2跖骨間角進(jìn)一步增大，更加重了拇外翻的程度。籽骨移向第1跖骨的外側(cè)后，使足橫弓變小，負(fù)重點(diǎn)轉(zhuǎn)移，失去了保護(hù)跖骨頭的作用，也破壞了正常足三角形負(fù)重的穩(wěn)定性，這是由于第一，籽骨的外脫位使籽骨移位致一、二跖骨間，使橫弓的內(nèi)腳短縮7 mm(因?yàn)樽压堑钠骄叨葹? mm)，這使得足橫弓的弧度及弦均變小影響橫弓的穩(wěn)定性，也失去了保護(hù)跖骨頭的作用;第二，籽骨的外移使拇收肌的橫頭起點(diǎn)外移，維持橫弓的拉力減少了，橫弓的弧度變大，橫弓塌陷，因拇收肌是維持足橫弓的主要肌肉;第三，籽骨的脫位使第一跖骨頭直接負(fù)重，失去了原來籽骨的緩沖及保護(hù)作用，并使原三角形負(fù)重的穩(wěn)定性遭到了破壞;第四，籽骨完全脫位致使一、二跖骨間距離機(jī)械地加大了，其間夾角變大，這些改變使足橫弓進(jìn)一步塌陷。

Saltzman等［6，7］所作的力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明，當(dāng)拇外翻角為40度時(shí)，拇長屈肌腱在矢狀軸上的力矩增加了86.5%，冠狀軸上的力矩大幅度增加，垂直軸上的力矩減少了78.4%。

本實(shí)驗(yàn)研究所采用的肌腱的定位方法具有簡便、快捷、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，但尚有一些不足之處，如鉛絲形狀與真正肌腱形狀不是很一致，真正肌腱形狀為扁片狀，且在止點(diǎn)處即變?yōu)閭銧罡街诠巧?在實(shí)際的測量中由于皮膚滑動(dòng)、病人活動(dòng)等原因肌腱有可能移位;拇長屈肌腱在足底近側(cè)由于位置較深測量時(shí)可能產(chǎn)生一定誤差。國外Theumann等［8］用MRI觀察第一跖趾關(guān)節(jié)處的解剖結(jié)構(gòu)，認(rèn)為冠狀面掃描可清楚顯示拇長屈肌腱及拇長伸肌腱，但他未做大量病例的觀察。

拇外翻導(dǎo)致肌腱外移，肌腱外移又加重了拇外翻，形成惡性循環(huán)，如何阻斷這個(gè)惡性循環(huán)成為拇外翻治療的關(guān)鍵。

1 鮑根喜，王旭，顧湘杰，等.足橫弓形態(tài)的動(dòng)態(tài)分析與拇外翻的關(guān)系研究.中華骨科雜志，2001，21:134-136.

2 Trnka HJ，Hofstaetter SG，Easley ME.Intermediate-term results of the Ludloff osteotomy in one hundred and eleven feet.J Bone Joint Surg Am，2009，91:156-168.

3 郭世紱主編.臨床骨科解剖學(xué).第1版.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1986.880，955.

4 周承濤，劉旭林.拇外翻及正常足部的X線測量分析.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2003，13:407-409.

5 桂鑒超，顧湘杰.第一跖骨籽骨系統(tǒng)與拇外翻.中華骨科雜志，2001，21:537-540.

6 Saltzman CL，Aper RL，Brown TD.Anatomic determinants of first metatarsophalangeal flexion moments in hallux valgus.Clin Orthop Relat Res，1997，34:261-269.

7 Becerro de Bengoa Vallejo R，Losa Iglesias ME，Jules KT.Tendon insertion at the base of the proximal phalanx of the hallux:surgical implications.J Foot Ankle Surg，2012，51:729-733.

8 Theumann NH，Pfirrmann CW，Mohana Borges AV，et al.Metatarsophalangeal joint of the great toe:normal MR，MR arthrographic，and MR bursographic findings in cadavers.J Comput Assist Tomogr，2002，26:829-838.