黃麗萍，熊邦琴，胡君娥

（長江大學荊州臨床醫(yī)學院）

（荊州市中心醫(yī)院乳腺科，湖北 荊州434020）

經外周置入中心靜脈導管 （peripherally inserted central catheter，PICC）異位是指置管后導管頭端不在上腔靜脈［1］，而進入同側或對側頸內靜脈、無名靜脈、鎖骨下靜脈 （返折）、腋靜脈 （返折）、胸廓內靜脈、胸外側靜脈、奇靜脈、右心房或右心室等部位［2－3］，是置管過程中發(fā)生率較高的并發(fā)癥，其發(fā)生率為10%～60%［4］。若處理不及時常導致諸多并發(fā)癥而縮短導管的使用時間。2012年9月我科成功處理PICC多次多處異位1例?，F報道如下。

1 病 例

患者女，39歲。于2012年9月15日入院，在我院乳腺科經病理組織活檢診斷為左側乳腺浸潤性導管癌，因需行術前新輔助化療，經患者及家屬知情同意后在彩超引導下經右側貴要靜脈穿刺中心靜脈置管術。采用美國BD公司生產的PICC，型號5Fr，一次穿刺成功，送管至34cm時稍感阻力，停留片刻后繼續(xù)送管通暢，待導管送至體表測定長度后暫不撤導絲 （因送管過程中感覺稍有阻力，考慮有異位入其它靜脈的可能，以利于異位確診后有效正位），注射器抽回血通暢，接肝素帽固定。X線攝片顯示PICC在第4胸椎水平處異位于對側無名靜脈，立即回置管室按無菌操作行正位處理，過程順利，再次拍片，提示導管異位右側頸內靜脈，返回超聲科在二維及彩色多普勒超聲引導下［5］正位，過程順利，線陣探頭掃描后顯示導管斜行向下入右側無名靜脈，初步判定為導管正位成功。再次拍片，提示導管呈魚鉤狀異位于奇靜脈，再次正位成功。

2 處理方法

發(fā)現導管異位于對側無名靜脈后，協(xié)助患者去枕平臥位，上肢外展90°，測量穿刺點至同側鎖骨中點的距離，用導管頭端截斷處顯示的長度減去穿刺點至同側鎖骨中點的距離作為導管應退出的長度，實際長度為14cm，去除原有貼膜，戴無菌手套，在患者手臂下鋪無菌巾，消毒穿刺點上下各10cm、兩側至臂緣，更換無菌手套，鋪洞巾，建立有效的無菌區(qū)后將導管緩慢退出至應退出的長度，用肝素鹽水沖洗退出導管部分上的血跡并濕潤導管，助手協(xié)助患者將下頜靠近導管側肩部，操作者勻速、緩慢送管至預定長度。當導管再次異位于同側頸內靜脈后，立即返回置管室，指導患者去枕平位，頭偏向左側，消毒、建立無菌區(qū)、退管及導管處理方式與第一次正位時的方式相同，不同之處為：當導管退出14cm后，彩超醫(yī)生使用線陣探頭于右側胸鎖關節(jié)上方向胸部后下方用力壓閉右側頸內靜脈與右側無名靜脈匯合處，以阻止導管再次向右側頸內靜脈異位，接著操作者將導管緩慢按預定長度送回，彩超顯示導管斜行向下入右側無名靜脈。拍片提示導管又異位于奇靜脈，指導患者取站立位，將導管拔出4cm，助手用20ml生理鹽水注射器接導管末端進行直式沖管，操作者緩慢送管至預定長度，拍片提示導管頭端位于第六胸椎水平下緣。

3 體 會

PICC導管異位時有報道，但1人多次多處異位者罕見。導管異位后，應根據異位的情況及時采取科學的正位方法，禁止盲目的退管與送管，且正位處理應在置管后2h內完成［6］。整個過程應嚴格遵守無菌操作，導管退出后應使用肝素鹽水清洗導管上附著的血跡并充分潤滑導管，為導管順利送入創(chuàng)造條件。在送管過程中發(fā)現稍有阻力時，即使送管成功，也暫時不撤出導絲，先拍X線片定位正確后，再撤除導絲，以利于導管異位時進行調整，本例患者未撤導絲，為正位處理提供了方便。在撤除導絲前應將導絲外端反折后用膠布固定，以防導絲滑入體內，并指導患者置管側上肢盡量伸直，以防導絲折彎后不利于導絲撥出或劃傷導管。多次異位時，護士要對病人進行詳細的健康宣教及心理安慰，給予充分的語言交流和溝通，幫助病人樹立信心，解除患者的緊張、疑慮等情緒，預防血管痙攣或血管收縮而導致的正位失敗。有條件的醫(yī)院建議直接在超聲引導下或數字胃腸機下正位［7］，以避免多次往返放射科及置管室而浪費操作時間。

［1］王虹 .乳腺癌患者PICC異位分析及正位處理 ［J］.護理學報，2010，17（7A）：53－55.

［2］Charlene TRA.Vascular access devices ［M］.12thed.Phrladephia：Henley Bolfus Inc，2001：117－129.

［3］張艷秋.PICC置管過程中導管異位的預防 ［J］.解放軍護理雜志，2009，26（12B）：55－56.

［4］Schweickert WD，Herlitz J，Pohlman AS.A randomized，controlled trial evaluating post－insertion neck ultrasound in peripherally inserted central catheter procedures ［J］.Crit Care Med，2009，37 （4）：1217－1221.

［5］胡君娥，龔蘭，趙東娥，等 .二維及彩色多普勒超聲在糾正PICC導管異位中的應用研究 ［J］.護理學報，2008，15（10）：39－41.

［6］陳向榮，王曉婭，李麗，等 .經外周中心靜脈導管異位14例的原因分析及預防 ［J］.解放軍護理雜志，2005，22（7）：68－69.

［7］李英，胡君娥，劉江澤 .數字化胃腸X光機在糾正PICC導管異位及定位中的應用研究 ［J］.護理學報，2010，17（12A）：59－61.