張 靜，吳 迪

朱 敏，楊愛萍 (長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院呼吸科，湖北 荊州 434000)

胸腔積液內(nèi)科胸腔鏡檢查的護理體會

張 靜，吳 迪

朱 敏，楊愛萍 (長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院呼吸科，湖北 荊州 434000)

目的：探討胸腔積液內(nèi)科胸腔鏡檢查的護理措施。方法：對36例胸腔積液內(nèi)科胸腔鏡檢查護理情況進行分析。結(jié)果：所有患者均耐受良好，無嚴重并發(fā)癥。結(jié)論：護理人員術(shù)前充分準備、術(shù)中積極配合、術(shù)后嚴密觀察病情并積極發(fā)現(xiàn)、配合處理并發(fā)癥，可降低并發(fā)癥發(fā)生率。

胸腔積液;內(nèi)科胸腔鏡;護理

胸腔積液是呼吸內(nèi)科常見病癥，病因較多，臨床常規(guī)檢查有約20%病因仍會診斷不明[1]。內(nèi)科胸腔鏡檢查對胸腔積液的診斷有很大幫助，我科對常規(guī)檢查不能明確胸腔積液病因的36例患者進行了內(nèi)科胸腔鏡檢查，現(xiàn)對檢查前后的護理體會報道如下。

1 臨床資料

36例胸腔積液患者均經(jīng)B超、CT、胸水常規(guī)及細胞學(xué)等檢查未能明確診斷而行內(nèi)科胸腔鏡檢查。其中男22例，女14例。年齡22～65歲，平均49歲。

2 護理方法

2.1術(shù)前人工氣胸的護理

中少量的胸腔積液，胸腔鏡進鏡點沒有足夠的胸液，因此，術(shù)前需常規(guī)建立人工氣胸[2]，同時人工氣胸可了解胸膜粘連情況。在操作醫(yī)生向胸腔注氣時護士應(yīng)密切觀察患者生命體征的變化，詢問患者有何不適。建立人工氣胸后，按醫(yī)囑安排并陪同患者拍胸片，密切觀察患者有無胸痛、呼吸困難加重。

2.2術(shù)前常規(guī)準備

備皮、做好藥物過敏試驗，交待患者禁食、禁水6～8h。按醫(yī)囑如有要求則留置胃管和/或?qū)蚬埽瑴蕚浜眯厍荤R及配套設(shè)備。

2.3術(shù)前心理護理

上臺護士于術(shù)前1日與患者交流，詳細詢問患者的病情，了解患者的心理狀態(tài)。參加患者的術(shù)前討論，向操作醫(yī)生提供患者的心理情況，討論好檢查流程。術(shù)前半小時再次與患者交流，告知患者檢查的目的，根據(jù)討論結(jié)果告訴患者檢查時的麻醉方法、操作過程、可能會出現(xiàn)的不適及需患者配合的要點。對情緒緊張的患者要耐心解釋、安慰，消除患者的顧慮及恐懼心理。

2.4術(shù)中配合

首先建立好靜脈通道，根據(jù)患者的情況采取適當(dāng)舒適的姿勢，一般采用側(cè)臥位，健側(cè)胸壁下墊一軟枕，患側(cè)上肢屈肘前伸置于胸前軟枕上，使進針部位肋間隙增寬，又能減少術(shù)中上臂上舉的疲勞感，盡可能讓患者感到舒適且利于操作[3]。清點并檢查好術(shù)中需用的手術(shù)器械、物品，協(xié)助醫(yī)生常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌巾。術(shù)中嚴密持續(xù)監(jiān)測患者的各項生命體征和血氧飽和度，觀察患者口唇及指端的顏色，間斷詢問患者有何不適，并通過電視監(jiān)視系統(tǒng)及詢問操作醫(yī)生隨時了解手術(shù)進程，配合操作醫(yī)生及時提供手術(shù)過程中所需的物品。術(shù)中密切觀察患者反應(yīng)，術(shù)畢協(xié)助醫(yī)生放置胸腔引流管并接好引流瓶，觀察水柱波動及氣泡逸出情況。

2.5術(shù)后護理

胸腔鏡檢查結(jié)束后協(xié)助患者取舒適體位，保證呼吸道的通暢。常規(guī)吸氧，觀察生命體征,若有異常情況及時報告醫(yī)生處理。術(shù)后送入RICU病房密切觀察生命體征的變化，行心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度情況。做好胸腔閉式引流的護理，保持引流管敷料清潔干燥，每天至少更換敷料1次，滲液明顯時及時更換。當(dāng)水封瓶氣體逸出，引流管水柱波動小于2cm，同時聽診時患側(cè)呼吸音清晰，胸片顯示肺復(fù)張良好，即可拔除引流管。拔管后注意觀察患者有無胸痛、發(fā)熱、胸腔出血、呼吸困難、皮下氣腫等情況，并及時向醫(yī)生報告。

3 體會

人工氣胸術(shù)時，一定要嚴格無菌操作，抽液及注氣時均不應(yīng)過快和過多。在醫(yī)生操作過程中，護士應(yīng)嚴密觀察患者的生命體征，詢問患者有何不適，如患者出現(xiàn)呼吸困難加重，要警惕氣體栓塞并發(fā)癥，氣體栓塞是內(nèi)科胸腔鏡檢查時的嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率約0.01%～0.05%[4]，主要原因是穿刺針誤入血管中或大量注氣胸腔壓力過高，氣體進入血管所致。若是胸腔壓力過高所致，應(yīng)迅速抽出胸腔內(nèi)的氣體，避免氣體繼續(xù)進入血管，并立即取頭低腳高位。

術(shù)中配合最關(guān)鍵，護士要全程嚴密監(jiān)測生命體征、心律情況及血氧飽和度。在胸腔鏡與胸膜接觸時注意患者有無疼痛、出血及胸膜反應(yīng)的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)應(yīng)立既提醒醫(yī)生停止操作，同時予止痛、止血及腎上腺素、激素治療。術(shù)中活檢時會導(dǎo)致出血，有時可能會出現(xiàn)較大的出血，操作時要慢且輕柔，出血時可局部注冰腎上腺素。胸腔鏡置入或胸膜取活檢時患者多出現(xiàn)胸痛，絕大多數(shù)為一過性，術(shù)前給予止痛劑及遵醫(yī)囑鏡下直視下滴入局麻藥可減輕疼痛。

內(nèi)科胸腔鏡檢查時低氧血癥非常常見，可因術(shù)前鎮(zhèn)靜、術(shù)中局麻、支氣管痙攣及患者過度緊張時出現(xiàn)，檢查中給予適當(dāng)流量吸氧，如有支氣管痙攣，遵醫(yī)囑行解痙治療。術(shù)中協(xié)助送入套管針時切忌過快及粗暴，注意避開粘連帶，遇阻力時應(yīng)立即停止送入，否則易損傷血管導(dǎo)致出血甚至是大出血。協(xié)助醫(yī)生活檢時活檢鉗應(yīng)抵住肋骨，用力切斷組織塊后方取出，不能撕脫，切忌鉗夾任何搏動性部位。

術(shù)后置管部位不適，傷口感染漏氣、發(fā)熱和胸腔內(nèi)引流出膿性液體時應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。晚期并發(fā)癥注意膿胸、胸膜-皮膚瘺、腫瘤沿切口種植的發(fā)生。

內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)是一種有創(chuàng)檢查方法，內(nèi)科胸腔鏡觀察能進行多部位活檢，可以直接探查病灶提高胸腔積液的診斷率，還具有并發(fā)癥少等優(yōu)點[5-6]，主要并發(fā)癥有胸痛、胸膜反應(yīng)、術(shù)后發(fā)熱、胸腔出血及皮下氣腫、氣體栓塞。同時，內(nèi)科胸腔鏡是一項安全、有效的微創(chuàng)技術(shù)，對不明原因胸腔積液有較大的診斷價值。護理人員術(shù)前充分準備、術(shù)中積極配合、術(shù)后嚴密觀察病情并積極發(fā)現(xiàn)、配合處理并發(fā)癥，可降低并發(fā)癥發(fā)生率。

[1]Loddenkemper R.Thoracoscopy-state of the art[J]. Eur Respir J,1998,11(1):213-221.

[2]柯明耀，羅炳清，吳美女，等.可彎曲內(nèi)科胸腔鏡檢查在肺癌分期中的應(yīng)用價值探討[J].臨床肺科雜志,2010,15(6):838-839.

[3]鄧紅英.內(nèi)科胸腔鏡診斷不明原因胸腔積液的觀察與護理[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2010,27(12):2366-2367.

[4]侯磊.內(nèi)科胸腔鏡檢查患者的配合[J].臨床肺科雜志,2009,14(30):426.

[5]Sakuraba M, Masuda K, Hebisawa A,et al.Thoracoscopic pleural biopsy for tuberculous pleurisy under local anesthesia [J]. Ann Thorac Cardiovasc Surg,2006,12(4):245-248.

[6]Lee YD.The feasibility of routine medical thoracoscope in the diagnosis of undetermined pleural effusion [J].Chest,2007,132(4):431-432.

[編輯] 何 勇

R473.5

A

1673-1409(2013)21-0068-02

2013-04-09

張靜(1971-)，女，主管護師，主要從事RICU 護理工作。