鉉 力，單兆偉

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

單兆偉教授是全國(guó)著名脾胃病專家，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病專業(yè)分會(huì)名譽(yù)主任。從醫(yī)40余載，師從全國(guó)著名老中醫(yī)、孟河醫(yī)派名醫(yī)張澤生教授近20余年，盡得薪傳。作為全國(guó)第一批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，較全面地繼承了徐景藩教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。在脾胃病理論、臨床和科研方面取得了令人矚目的成果，臨證注重辨證與辨病、宏觀辨證與微觀辨證、中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合，擅長(zhǎng)于慢性萎縮性胃炎、胃癌前期病變、幽門螺桿菌相關(guān)性胃病、功能性消化不良、炎癥性腸病、消化道腫瘤等疾病的診治。筆者有幸跟隨單兆偉教授抄方學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療膽汁反流性胃炎的證治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，與同道探討，以饗讀者。

1 病因病機(jī)

膽汁反流性胃炎的病因多為情志失調(diào)，飲食失節(jié)，中氣不足等，其病理為肝胃不和，氣機(jī)升降失常。本病的發(fā)生與肝膽脾胃關(guān)系密切，病位在胃，涉及肝膽脾，情志不暢是其誘發(fā)因素，病性屬本虛標(biāo)實(shí)[1]。以脾胃虛弱，運(yùn)化不利為本，以肝氣郁滯，膽邪逆胃為標(biāo)。脾主升清，胃主降濁，膽汁的分泌、排泄有賴于脾胃的升降功能，若脾胃虛弱，運(yùn)化不利，氣機(jī)升降失常，胃氣上逆則膽汁上逆犯胃。如《長(zhǎng)沙藥解》云：“甲木之生緣于胃氣上逆，胃氣上逆緣于中氣之虛”[2]，出現(xiàn)胃脘脹痛，食后益甚，飲食量少等。同時(shí)，肝主疏泄，膽附于肝，膽汁的正常分泌與排泄也有賴于肝的疏泄功能。若肝氣郁滯，疏泄失常，則膽汁的分泌與排泄失常，不循常道，上逆犯胃。如《靈樞·四時(shí)氣》：“善嘔，嘔則苦……邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽?！盵3]出現(xiàn)郁怒加重，喜嘆息，嘆息后覺(jué)舒，兩脅下痛，泛吐酸苦水等癥狀。胃鏡下見(jiàn)胃中黏液呈黃綠色，胃黏膜充血水腫，呈炎癥活動(dòng)期表現(xiàn)。

2 辨病與辨證相結(jié)合

初期以肝氣郁滯，濕熱中阻多見(jiàn)。以胃脘脹痛，兩脅脹悶，噯氣或失氣則舒，易怒，善嘆息，胸悶食少，泛酸，遇情志不遂則加重，舌苔薄白，脈弦等表現(xiàn)者為肝氣郁滯證；以胃脘痛勢(shì)急迫，有灼熱感，食入疼痛無(wú)明顯緩解，或食入易痛，口干而苦，喜冷飲，吞酸，嘈雜，煩躁，易怒，便秘，舌紅、苔黃膩，脈弦或數(shù)等表現(xiàn)者為邪熱犯胃證；隨著病情的發(fā)展變化，則會(huì)出現(xiàn)脾胃虛弱的表現(xiàn)。若素體陰虧或過(guò)用理氣傷陰之品則使胃陰不足，以胃脘隱隱作痛，空腹時(shí)加重，似饑而不欲食，口干不欲飲，口干舌燥，納呆干嘔，大便干結(jié)，手足心熱，舌紅少津、有裂紋、少苔或無(wú)苔等為主要表現(xiàn)；如素體陽(yáng)虛或過(guò)用苦寒藥物則形成中虛臟寒之證；則以胃痛隱隱，喜溫喜按，每遇冷或勞累發(fā)作或加重，空腹痛重，得食痛減，食后腹脹，倦怠乏力，神疲懶言，畏寒肢冷，大便溏薄，舌質(zhì)淡嫩、邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)或遲等為主要表現(xiàn)。久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)阻則形成瘀血停胃之證，則會(huì)出現(xiàn)胃脘痛如針刺，痛處不移，舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)、瘀斑，疼痛劇烈，可痛徹胸背，肢冷、汗出，嘔血或黑便史等癥狀。

臨床上可以觀察到年輕人，多以肝郁氣滯和濕熱中阻等實(shí)證為多，多伴有情緒急躁易怒，大便干結(jié)難解等癥狀，胃鏡下表現(xiàn)為慢性淺表性胃炎伴大量膽汁反流，治療上主要以疏肝和胃，通濁降逆等祛除邪實(shí)為主；中老年人則以虛實(shí)夾雜為多，伴有情緒抑郁，失眠，大便不暢等癥狀，胃鏡下可見(jiàn)多為慢性萎縮性胃炎伴膽汁反流，治療上以疏肝健脾，補(bǔ)益脾胃為主，佐以通降、活血等法。

3 治療特色

3.1 首重調(diào)暢病人情志 單老在臨床上觀察到本病的發(fā)病多為情志所誘發(fā)，或?yàn)榧痹暌着驗(yàn)橛粲艄褮g，且臨床癥狀多在情緒變化時(shí)加重或減輕。故單老首重調(diào)暢病人情志，解除患者思想負(fù)擔(dān)。有時(shí)患者會(huì)反復(fù)的敘述病情，每于此時(shí)，單老都細(xì)心耐心聽(tīng)取患者痛苦，并不厭其煩的逐一解答，并囑患者打消顧慮，建立戰(zhàn)勝疾病的信心；另囑患者平日多與他人溝通，控制自己不好的情緒，培養(yǎng)自己的興趣愛(ài)好。除此之外，單老會(huì)在用藥配伍中加用合歡花、玫瑰花、綠梅花等疏肝解郁之品，正所謂“合歡蠲忿，萱草忘憂”。通過(guò)以上幾種措施，病人的情緒得到控制，癥狀也會(huì)很快得到改善。

3.2 用藥輕靈突顯孟河遺風(fēng) 單老為孟河醫(yī)派傳人，謹(jǐn)遵孟河用藥輕靈醇正之旨，每于平淡中見(jiàn)神奇。肝郁氣滯者，予柴胡疏肝散加減。方中柴胡用量頗有深意，輕用則起到疏肝理氣、引諸藥入肝經(jīng)的作用，重用則可清肝膽經(jīng)熱邪。單老經(jīng)常提及柴胡劫肝陰的問(wèn)題，還可將鱉血同柴胡一同翻炒，將柴胡之燥性祛而疏肝理氣之性存。不僅如此，單老為了不傷及人體內(nèi)的陰液，在選用疏肝理氣藥時(shí)，勿過(guò)辛香溫燥，喜用玫瑰花、合歡花、綠梅花等理氣而不傷陰之品。邪熱犯胃者，予單老經(jīng)驗(yàn)方柴芩枳黃湯加減。以柴胡、白芍、郁金、黃芩、雞內(nèi)金、金錢草、厚樸、枳實(shí)、制大黃等品，藥專力宏，使熱邪速祛，防止熱邪入里化燥傷陰。此藥不可過(guò)用久用，正如《素問(wèn)·五常政大論》所云：“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，無(wú)毒治病，十去其九，谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無(wú)使過(guò)之，傷其正也?！蔽戈幉蛔阕C，予益胃湯加減；中虛臟寒者，則以黃芪建中湯加減；寒熱錯(cuò)雜，則予半夏瀉心湯辛開苦降并調(diào)寒熱；瘀血停胃證則以丹參飲加減。

3.3 參照胃鏡病癥結(jié)合 在辨證的基礎(chǔ)上，單老亦結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)成果，將辨病與辨證相結(jié)合，治療更為準(zhǔn)確，療效更為確切。如胃鏡顯示為慢性淺表性胃炎伴膽汁反流，則表示患者病情輕，病程短，且以年輕人多見(jiàn)，故治療以驅(qū)邪為主；如胃鏡顯示為慢性萎縮性胃炎伴膽汁反流，則表示患者病情稍重，病程長(zhǎng)，且以中老年人多見(jiàn)，故治療時(shí)以疏肝健脾，補(bǔ)益脾胃為主，佐以通降、活血等法。治療上亦結(jié)合西醫(yī)治療思想，取用抑酸護(hù)胃，促進(jìn)胃腸動(dòng)力的中藥。如抑酸護(hù)胃的有煅烏賊骨、白及、浙貝母、木蝴蝶、鳳凰衣等；促進(jìn)胃腸動(dòng)力的有萊菔子、決明子、制大黃、枳殼等。

4 病案舉例

4.1 肝郁氣滯案 周某，女，62歲，2010年10月9日初診，因“胃脘不適2年余”來(lái)診?；颊?年來(lái)時(shí)有胃脘不適，食后益甚，食少，泛酸，右脅下疼痛，每因情緒變化而癥情加重,口干口苦，夜寐尚可，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。2010年8月30日曾查胃鏡示:淺表性胃炎伴膽汁反流，病理示胃黏膜充血水腫，胃鏡內(nèi)見(jiàn)黃綠色膽汁。診為肝胃不和，治以疏肝和胃，方于柴胡疏肝散加減治療。處方：柴胡5 g，炒白芍15 g，黃芩10 g，炒白術(shù)10 g，仙鶴草15 g，薏苡仁15 g，金錢草15 g，萊菔子10 g，決明子10 g，并囑其心情舒暢。連服14劑,患者自覺(jué)右脅下疼痛緩解，食欲改善，大便仍干結(jié)，2～3日1行，自覺(jué)畏寒，加大腹皮10 g,肉蓯蓉10 g，以通降，續(xù)服1療程后癥狀消失，大便正常，胃鏡復(fù)查示:胃黏膜充血水腫消失，胃鏡內(nèi)有清涼黏液，無(wú)膽汁?；颊呱鯘M，囑暢情志，禁食生冷、油膩、辛辣刺激食物。隨訪3月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

4.2 寒熱錯(cuò)雜案 關(guān)某,男，34歲，2012年2月8日初診，因“自覺(jué)胃寒3年”來(lái)診?；颊咦杂X(jué)胃中寒冷，厭食生冷，無(wú)泛酸，時(shí)有噯氣，口苦，小便黃，受涼后易腹瀉，平日大便不成形，日行1～2次，1年來(lái)體質(zhì)量下降3 kg左右，2011查胃鏡：膽汁反流性胃炎。舌紅，苔薄黃。中醫(yī)診斷：胃痞。西醫(yī)診斷：膽汁反流性胃炎。證屬：寒熱錯(cuò)雜。治當(dāng)辛開苦降，方以半夏瀉心湯加減，處方:太子參10 g，炒白術(shù)10 g，法半夏6 g，干姜2 g，黃連2 g，仙鶴草15 g，薏苡仁15 g，葛根10 g，甘草(炙)5 g。14劑，水煎服，日1劑。同時(shí)配服和胃膠囊4粒，日3次口服。

藥后患者胃中寒冷感好轉(zhuǎn)，口干口苦較前明顯，小便黃，余證同前，前方分別加入麥冬15 g，玉竹15 g，車前子15 g，黃柏5 g，人中白10 g等養(yǎng)陰、清熱、利尿等品。經(jīng)治療2月余患者諸癥好轉(zhuǎn)，復(fù)查胃鏡示：慢性淺表性胃炎。

[1]田代華.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011：45.

[2]黃元御.長(zhǎng)沙藥解[M].北京:學(xué)苑出版社,2011：1.

[3]田代華.靈樞[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005：55.