王小龍，劉少賓，孫 杰

(沭陽縣中醫(yī)院，江蘇 沭陽 223600)

吾師李志湘主任醫(yī)師60年代畢業(yè)于南京中醫(yī)學(xué)院，曾在北京中醫(yī)研究院進修，得到陳可冀、時振聲、李湘國3位國醫(yī)大師親點。從事臨床、教學(xué)及科研工作50余年，對各種疑難雜癥的治療經(jīng)驗豐富。吾輩有幸侍診，受益匪淺。現(xiàn)將李老治療下肢靜脈曲張的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

李志湘主任醫(yī)師認為，下肢靜脈曲張系瘀血阻滯所致，《醫(yī)宗金鑒》描述其病機系先天稟賦不足，筋脈薄弱，加之久行久立，過度勞累，進一步損傷筋脈，以致經(jīng)脈不合，氣血運行不暢，血壅于下，瘀血阻滯脈絡(luò)擴張充盈，日久交錯盤曲而成，日久類似瘤體之狀。氣虛為本，毒瘀為標(biāo)，本虛標(biāo)實。治療以扶正祛邪為治則，標(biāo)本兼顧。以活血化瘀、益氣養(yǎng)血、清熱解毒為基本大法，益氣為本，活血解毒為標(biāo)，方用補陽還五湯和四妙散加減，酌情加用蟲類藥，如土鱉蟲、鱉甲、地龍等。基本方：炙黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g，當(dāng)歸12 g，熟地黃10 g，川芎8 g，赤芍10 g，紅花12 g，川牛膝10 g，土鱉蟲10 g,重樓15 g，金銀花10 g，地龍10 g。失眠者加酸棗仁、柏子仁、竹茹、遠志、茯神、磁石等；納差者加焦山楂、雞內(nèi)金、六曲、麥芽等；腹脹腹痛者加延胡索、木香、青皮、枳殼等；便秘者加厚樸、生大黃、枳實、肉蓯蓉等；口燥咽干者加玄參、生地黃、麥冬、沙參等；腰酸、尿頻者加杜仲、菟絲子、補骨脂、狗脊、淫羊霍、益智仁等；周身不適或疼痛者加羌活、獨活、桂枝、木瓜、絲瓜絡(luò)等。應(yīng)用時隨癥加減,不拘一格。每日1劑,水煎,200 mL，早晚分服。

2 病案舉例

李某，男，58歲，于2011年3月25日就診。主訴:雙下肢靜脈曲張10余年。癥見雙下肢膝以下靜脈迂曲增粗隆起，明顯高于皮膚，顏色青紫，觸之僵硬，周圍皮膚色灰暗，雙內(nèi)踝上可見直徑約3 cm×3 cm潰瘍，見明顯滲液。查舌淡暗，苔白膩，脈沉滑。證屬：氣虛血瘀，濕瘀互結(jié)。治以益氣養(yǎng)血、活血化瘀、利濕解毒。處方：炙黃芪30 g，黨參15 g，炒白術(shù)12 g，茯苓12 g，當(dāng)歸12 g，熟地黃10 g，川芎8 g，苦參12 g，紅花12 g,川牛膝10 g，土鱉蟲10 g，重樓15 g，金銀花10 g，地龍10 g，炒薏苡仁30 g。首次處方5劑，水煎，200 mL，早晚分服。2診滲液減少，上方7劑繼服。3診時滲液止，靜脈變軟，上方去苦參、薏苡仁，加赤芍10 g，繼服7劑。4診潰瘍縮小，曲張靜脈明顯變軟，青紫色減退，效不更方，再服7劑。5診潰瘍修復(fù)，靜脈基本平于皮膚，再予14劑調(diào)整善后。隨診半年無復(fù)發(fā)。

3 總結(jié)

下肢靜脈曲張[1]，多發(fā)生于小腿下端內(nèi)側(cè)或外側(cè)。由于靜脈血液回流障礙,下肢長期處于瘀血狀態(tài)，導(dǎo)致靜脈擴張、迂曲，缺血、缺氧，引起局部皮膚色素沉著，纖維硬化，甚至組織壞死，潰瘍形成，且經(jīng)久不愈。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，本病的發(fā)生多與先天性靜脈瓣膜功能不全和靜脈壁薄弱有關(guān)。目前治療主要以手術(shù)為主，且手術(shù)方法眾多，特別是微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,如激光治療[2]、腔內(nèi)電凝、射頻消融術(shù)[3]等。其近期效果良好,但易于復(fù)發(fā)，易于合并深靜脈血栓形成，總體效果不盡如人意。中醫(yī)以活血、利濕為主導(dǎo)方式，具體方法包括中藥內(nèi)服、外用、針灸、中西醫(yī)結(jié)合等。

下肢靜脈曲張中醫(yī)稱為“筋瘤”，《外科正宗》：“筋留者，堅而色紫，壘壘青筋，盤曲甚者結(jié)若蚯蚓”。認為長期從事站立負重工作，勞倦傷氣，下肢脈絡(luò)瘀滯不暢，氣滯血瘀，結(jié)成筋瘤；肌膚長期失養(yǎng)，郁久化熱，熱壅肉腐形成潰瘍。吾師認為，腐是病之標(biāo)，瘀是病之本，而瘀之本又在于正氣不足、氣虛。故氣虛為本中之本，腐為標(biāo)中之標(biāo)，瘀則既是標(biāo)，又是本。在臨床治療中，宜遵循“益氣養(yǎng)血”“活血化瘀”“清熱解毒”的治療原則。以補陽還五湯和四妙散為基本方加減。方中炙黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸健脾益氣養(yǎng)血；熟地黃補腎養(yǎng)血；川芎養(yǎng)血活血；赤芍、紅花、川牛膝、土鱉蟲活血化瘀；重樓、金銀花、地龍清熱解毒利濕。方中含當(dāng)歸補血湯、四物湯、八珍湯之補血名方。川牛膝引藥下行，補肝腎。土鱉蟲、地龍為動物藥，走竄性強，善通血脈。全方益氣活血，清熱解毒，標(biāo)本兼顧。

現(xiàn)代藥理研究[4-10]證明：炙黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、熟地黃、地龍均有免疫調(diào)節(jié)、抗氧化作用；白術(shù)又有抗感染、抗衰老作用；熟地黃同時可促凝血和造血；茯苓、川芎、紅花、地龍、土鱉蟲可以抗血栓、抗凝血；川芎又能擴血管、改善循環(huán)；赤芍抗炎、抗膿毒血癥、抗氧化；重樓、川牛膝、金銀花具有抗菌作用；川牛膝還有免疫增強作用。全方在免疫調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上，抗凝、改善循環(huán)，抗感染、抑菌，療效顯著。

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