牟宗毅，張茂云，陳 穎

(長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長春 130021)

中醫(yī)學(xué)并無“冠心病”這一病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，冠心病相當(dāng)于中醫(yī)“胸痹”“心痛”“厥心痛”等。本病臨床多辨證為心血瘀阻、痰濁壅塞、陰寒凝滯、心腎陰虛、氣陰兩虛、陽氣虛衰等證型，這些辨證證型在過去的冠心病心絞痛的中醫(yī)實(shí)踐中發(fā)揮了重要的作用。但隨著本病發(fā)病率及對健康危害性的顯著提高，中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化研究的逐步深入，開展對冠心病心絞痛的中醫(yī)證候定量化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化研究，對提高其中醫(yī)臨床診療水平、開展科研、教學(xué)工作等具有重要意義。證候要素辨證是近年來中醫(yī)學(xué)界研究較多的一種模式，系通過對“證候”的辨識而確定疾病的病位和病性，是構(gòu)成“證型名”的基本要素，更是辨證的核心與關(guān)鍵。

1 冠心病心絞痛痰瘀伏邪證候要素的分類及比例特征

綜合1994-2004年國內(nèi)正規(guī)期刊公開發(fā)表的238篇文獻(xiàn),衷敬柏等[1]選擇符合入選診斷標(biāo)準(zhǔn)的2 689例病例，通過研究表明以下10個證候要素共同出現(xiàn)在病例中,其中屬實(shí)證的證候要素為血瘀、痰濁、氣滯、寒凝、熱(毒)、陽亢、食積；屬虛證的證候要素為氣虛、陽虛、陰虛；按照證候出現(xiàn)頻率由高到低的順序是血瘀(44.44%)、氣虛(32.35%)、陰虛(30.79%)、痰阻(21.94%)、氣滯(13.65%)、陽虛(10.56%)、寒凝(5.24%)、陽亢(2.23%)、熱(毒)(1.08%)、食積3例。李軍等[2]統(tǒng)計(jì)的關(guān)于冠心病心絞痛5 099例文獻(xiàn)中，歸納出共11種主要證候要素，分別是血瘀、痰濁、氣滯、寒凝、內(nèi)火、內(nèi)濕、陽亢、氣虛、陰虛、陽虛、血虛；實(shí)證的證候要素中以血瘀、痰濁為主；虛證的證候要素按所占比例依次為：氣虛(34.95%)、陰虛(24.44%)、陽虛(13.49%)、血虛(2.47%)。

王階等[3]調(diào)查了297例經(jīng)冠脈造影診斷的冠心病心絞痛患者，發(fā)現(xiàn)其中血瘀和氣虛2種證候要素所占比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出其他證候要素，其所占比例分別是86.5%和78.8%，其他證候要素分別為熱蘊(yùn)(41.1%)、痰濁(38.0%)、氣滯(26.3%)、陽虛(18.9%)、陰虛(17.5%)、寒凝(4.4%)。該研究組同時(shí)采用臨床流行病學(xué)方法，通過多中心收集經(jīng)冠脈造影證實(shí)的冠心病心絞痛患者233例[4]，通過研究發(fā)現(xiàn)冠心病心絞痛患者常見證候要素分布比例為血瘀(79.40%)、氣虛(50.64%)、陰虛(19.31%)、痰濁(36.91%)、氣滯(10.73%)、寒凝(1.70%)、熱蘊(yùn)(9.01%)、陽虛(6.87%)。

吳煥林等[5]調(diào)查廣東省中醫(yī)院心臟中心心內(nèi)科胸痹心痛患者,發(fā)現(xiàn)氣虛證所占比例最大,為87.1%，其次為血瘀和痰濁，分別為79.9%和78.7%。王永霞等[6]對100例冠心病心絞痛患者進(jìn)行臨床證候調(diào)查,發(fā)現(xiàn)10種常見證候要素。實(shí)證的證候要素中的“血瘀”為所有患者共有的基本證候要素，其余證候要素按出現(xiàn)頻率多少依次為：氣滯、痰濁、寒凝、痰熱；虛證的證候要素中以氣虛要素為主，其余各證候要素按出現(xiàn)頻率多少依次為:氣虛、陰虛、腎虛、脾虛、陽虛。吳榮等[7]研究名老中醫(yī)治療冠心病心絞痛病案中的常見證候要素，以能覆蓋冠心病心絞痛臨床常見病證的95%為統(tǒng)計(jì)目標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn):血瘀、痰濁、氣虛、陽虛、陰虛、內(nèi)熱、血虛、氣滯是名老中醫(yī)治療冠心病心絞痛的常見證候要素。

2 冠心病心絞痛痰瘀伏邪證候要素對應(yīng)證型的組合規(guī)律

邢雁偉等[8]應(yīng)用聚類分析及其他相關(guān)方法對冠心病心絞痛證候要素進(jìn)行分類研究和證候要素組合規(guī)律的研究,把經(jīng)冠脈造影證實(shí)的冠心病心絞痛1 069例患者的69個癥狀聚成6類,經(jīng)中醫(yī)專家辨證第1類為心腎陰陽俱虛、第2類為氣虛血瘀、第3類為肝氣郁結(jié)、第4類為脾氣虛弱、第5類為痰瘀互阻、第6類為氣虛。運(yùn)用對應(yīng)相關(guān)分析的方法研究以上證候間應(yīng)證組合的規(guī)律發(fā)現(xiàn)，血瘀和痰濁之間的關(guān)系最為密切，其次組合依次為氣虛和血瘀、氣虛和痰濁、氣虛和肝虛、氣虛和陰虛、心虛和陽虛。

賈振華等[9]研究發(fā)現(xiàn),冠心病心絞痛2個證候要素組合的證型診斷中以氣虛和血瘀為多見，氣虛加血瘀證候組合臨床最多見;在3個證候要素組合的證型診斷中以氣虛和血瘀多見，其次為陰虛和氣滯，氣虛加陰虛加血瘀組合型為最多，其次為氣虛加痰濁加血瘀；在4個證候要素組合的證型診斷中，氣虛、氣滯、血瘀、痰濁、陰虛出現(xiàn)較多,氣虛加氣滯加血瘀加痰濁最多見；在5證素組合的證型診斷中，以氣虛、氣滯、血瘀、痰濁、陰虛為多見；5以上證素組合的證型診斷中以氣虛、氣滯、痰濁、血瘀、陰虛為多見。

王階等[10]運(yùn)用支持向量機(jī)方法研究冠心病心絞痛患者115例,發(fā)現(xiàn)病案中的證候要素組合形式從單證到5證共21種組合形式，單證僅為血瘀；2證分別為氣虛加陰虛、陽虛加痰濁、陰虛加血瘀、氣滯加血瘀、氣虛加血虛、痰濁加血瘀、陽虛加血瘀;3證按出現(xiàn)頻率由高到低分別為氣虛加痰濁加血瘀(共22例)、氣虛加陰虛加血瘀(共13例)、陰虛加痰濁加血瘀(共11例)、痰濁加熱蘊(yùn)加血瘀(共6例)、陽虛加熱蘊(yùn)加血瘀(1例)、肝郁加氣滯加血瘀(1例)、陽虛加痰濁加血瘀(1例);4證按出現(xiàn)頻率由高到低分別為氣虛加熱蘊(yùn)加痰濁加血瘀(共3例);氣虛加陰虛加痰濁加血瘀(共2例)、氣虛加陽虛加痰濁加血瘀(共2例)、氣虛加血虛加痰濁加血瘀(1例)；5證為氣虛加陰虛加熱蘊(yùn)加痰濁加血瘀。

3 冠心病心絞痛痰瘀伏邪證候要素的地區(qū)差異性

衷敬柏等[1]研究發(fā)現(xiàn)冠心病心絞痛的證候要素與地域有關(guān)，如從南部到北部，血瘀、氣虛證候要素呈現(xiàn)逐漸增多趨勢，從北方到南方，痰阻證候要素逐漸增多；分析原因可能與南方地域潮濕，居民普遍喜甜食及海鮮，易傷及于脾而化生痰濕；而高緯度地區(qū)的空氣環(huán)境較干燥，居民習(xí)慣食酒食及牛羊肉，氣候較寒冷，故多氣虛及血瘀。毛倩茹等[11]研究發(fā)現(xiàn)冠心病心絞痛證候要素分布率由高到低依次為：血瘀、氣虛、痰濁、陰虛、陽虛、氣滯、寒凝、痰熱；對不同地域間各證候要素分布率采用χ2檢驗(yàn)，結(jié)果表明:除痰濁、陽虛在不同地域間分布率未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，其他各證候要素間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，北部地區(qū)的血瘀、氣虛、陰虛證候要素分布率明顯高于南部地區(qū)；南部地區(qū)的氣滯、寒凝、痰熱證候要素分布率明顯高于北部和中部地區(qū)，中部地區(qū)的陰虛證候要素分布顯著高于北部和南部地區(qū)。

“證候要素”其基本內(nèi)容是根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論而確定的，是構(gòu)成證名的要素[12]，病性證素是對正邪相爭的本質(zhì)概括，證素為具體診斷單元而非疾病分類綱領(lǐng)。王永炎院士提出的證候要素和應(yīng)證組合理論[13]，對于冠心病心絞痛中醫(yī)臨床辨證分型及診斷研究提供了很好的思路和方法，使冠心病心絞痛的辨證方法體系具有多維多階的非線性特征，在冠心病心絞痛痰瘀伏邪辨證體系進(jìn)一步規(guī)范化問題的解決中提供了較好的途徑。

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[2]李軍,王階.冠心病心絞痛證候要素與應(yīng)證組合的5099例文獻(xiàn)病例分析[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2007,13(12):926-930.

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[5]吳煥林,阮新民,楊小波,等.319例冠心病患者證候分布規(guī)律分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,27(6):498-500.

[6]王永霞,胡宇才,朱明軍,等.冠心病心絞痛中醫(yī)證候分布相關(guān)性研究[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,3(12):714-719.

[7]吳榮,聶曉燕,王階,等.基于貝葉斯網(wǎng)絡(luò)的名老中醫(yī)治療冠心病辨證規(guī)律研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2010,17(5):98-99.

[8]邢雁偉,王階,衷敬柏,等.采用聚類分析和對應(yīng)相關(guān)方法研究1069例冠心病心絞痛證候應(yīng)證組合規(guī)律[J].中華中醫(yī)藥雜志,2007,22(11):747-750.

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