向江俠，胡 平

隨著交通或工傷事故日益增多，腎外傷患者有明顯增加趨勢(shì)，腎外傷是泌尿系統(tǒng)損傷中很常見(jiàn)的一種，占所有創(chuàng)傷的1%～5%，占腹部外傷的8%～10%［1］。2005年1月～2012年12月我院共收治273例腎損傷患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

采用第三軍醫(yī)大學(xué)野戰(zhàn)外科研究所研制的“創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)V3.0”錄入重慶急救醫(yī)療中心的創(chuàng)傷患者資料，建立創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)。從中收集2005年1月～2012年12月收治的腎損傷患者273例，男性207例，女性66例;年齡17～67歲，平均(37.0±0.8)歲。致傷原因:道路交通傷121例，墜落傷83例，銳器傷35例，塌壓傷20例，擊打傷10例，摔傷4例。

2 損傷情況

本組鈍性腎損傷238例(87.2%);穿透性腎損傷35例(12.8%);AIS評(píng)分平均為(2.5±0.1)分。全部患者ISS評(píng)分［2］平均為(12.3±0.8)分，其中嚴(yán)重創(chuàng)傷(ISS≥20)42例(15.4%)(鈍性傷41例，穿透?jìng)?例，χ2=4.84，P＜0.05)。ISS≥50者3例。伴有休克者33例，休克發(fā)生率為12.1%，其中入院時(shí)血壓無(wú)法測(cè)及的瀕死創(chuàng)傷病人6例。左腎損傷138例，右腎損傷126例，雙腎9例。有肉眼血尿者233例、鏡下血尿者32例，無(wú)血尿者8例。按美國(guó)創(chuàng)傷外科聯(lián)合會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)［3－6］，Ⅰ級(jí)86例，Ⅱ級(jí)73例，Ⅲ級(jí)63例，Ⅳ級(jí)40例，Ⅴ級(jí)11例。有合并傷者188例，其部位例次分別為腹部其它臟器傷153例次，四肢傷89例次、頜面?zhèn)?0例次、腦傷8例次、骨盆傷30例次、頸傷4例次、脊柱傷14例次;其中腹部其它臟器傷包括肝脾損傷78例次，胰腺損傷18例次，胃腸道及腸系膜損傷32例次，輸尿管、膀胱、尿道15例次;死亡的5例均有合并傷，其中3例合并肝脾傷，1例合并胸腹傷，1例合并腦傷。

3 診治方法

本組患者全部經(jīng)CT或(和)B超明確腎臟損傷的診斷，B超診斷依據(jù)為腎實(shí)質(zhì)、包膜下、腎周可見(jiàn)低回聲或不均質(zhì)回聲，CT診斷依據(jù)為腎實(shí)質(zhì)、包膜下、腎周可見(jiàn)低密度、高密度或混合密度影;手術(shù)治療的病人并經(jīng)手術(shù)證實(shí)腎臟傷。非手術(shù)治療237例(86.8%)，手術(shù)治療36例(13.2%)，其中腎切除15例側(cè)(41.7%)，腎修補(bǔ)18例側(cè)，大網(wǎng)膜腎網(wǎng)壓迫止血3例側(cè)，選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療23例。閉合傷、開(kāi)放傷手術(shù)率分別為10.9%(26/238)、28.6%(10/35)，χ2=6.83，P＜0.01。

結(jié) 果

本組273例中，治愈268例，救治成功率98.2%(268/273)。5例死亡，其中3例傷后8h內(nèi)死于早期失血性休克，1例傷后第5天死于多器官功能衰竭，另1例傷后第2天死于顱腦損傷。并發(fā)癥包括:早期發(fā)生腎性高血壓1例，給予降壓治療，逐漸停藥血壓恢復(fù)正常;尿外滲8例，其中3例經(jīng)手術(shù)安置的引流管引流后逐漸尿外滲停止治愈，5例未手術(shù)者經(jīng)非手術(shù)治療治愈;隨訪261例，隨訪6～18個(gè)月，定期復(fù)查尿常規(guī)、血壓均正常，復(fù)查B超或CT發(fā)現(xiàn)腎萎縮3例，未作特殊處理。

討 論

1 腎損傷的診斷

首先，腰部癥狀明顯的創(chuàng)傷患者應(yīng)常規(guī)實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)，以便于在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)有無(wú)血尿及其血尿量的監(jiān)測(cè)。結(jié)合B超或CT的檢查明確有無(wú)腎臟損傷的診斷并不困難。筆者推薦在患者病情允許的條件下，應(yīng)以CT為首選影像學(xué)檢查方法，研究表明CT檢查陽(yáng)性率為95.6%，IVU的陽(yáng)性率為90.9%，超聲陽(yáng)性率為78.8%［7］，CT檢查較IVU及超聲更能準(zhǔn)確地對(duì)判定腎損傷的程度及腹部其它臟器損傷的情況，且3D-CT和CT血管成像技術(shù)，提高了腎蒂血管損傷和復(fù)雜性腎損傷的診斷率。對(duì)腎損傷患者，筆者建議如條件允許，應(yīng)常規(guī)行CT增強(qiáng)掃描，以利分類評(píng)級(jí)確定治療方案。增強(qiáng)CT可清楚顯示腎臟裂傷、鑒別是尿外滲還是腎臟周圍出血以及腎實(shí)質(zhì)節(jié)段性缺血等［8－9］，對(duì)不宜搬動(dòng)的患者可選擇床旁B超。

2 腎損傷的治療

2.1 非手術(shù)治療 損傷級(jí)別較低，如生命體征平穩(wěn)，Ⅲ級(jí)以下的腎損傷首先采用非手術(shù)治療已成為共識(shí)［10］，僅對(duì)嚴(yán)重腎損傷的治療方案存在分歧。對(duì)部分嚴(yán)重腎損傷可考慮先行選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療來(lái)控制出血。筆者認(rèn)為選擇性腎動(dòng)脈栓塞不應(yīng)只局限于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，部分經(jīng)擴(kuò)容好轉(zhuǎn)的休克患者，尤其是雙側(cè)腎損傷者也可選擇。本組共5例有腎臟損傷，且術(shù)前為失血休克狀態(tài)，采用選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)效果良好，且腎動(dòng)脈高選栓塞后結(jié)合輸血糾正休克狀態(tài)立竿見(jiàn)影，恢復(fù)良好。開(kāi)放手術(shù)有比較高的切腎率，應(yīng)嚴(yán)格掌握該類手術(shù)探查指征。此類患者如行手術(shù)探查，常因后腹膜打開(kāi)后出血加重操作困難，術(shù)中失血多病情迅速加重，為確保生命的前提下不得不行腎切除術(shù)。對(duì)于腎臟以外的腹部臟器需手術(shù)而行剖腹探查術(shù)的患者，術(shù)中應(yīng)根據(jù)腹膜后血腫的變化決定是否打開(kāi)后腹膜探查，應(yīng)以入腹開(kāi)始至關(guān)腹前的時(shí)間段血腫的張力及大小有無(wú)變化及快慢作為標(biāo)準(zhǔn)，如有術(shù)前的影像學(xué)資料結(jié)合準(zhǔn)確性更高，切忌盲目的探查，血腫無(wú)明顯變化的患者應(yīng)保守治療，且術(shù)后如發(fā)生再出血，還可采用選擇性腎動(dòng)脈栓塞來(lái)控制出血。本組有1例嚴(yán)重多發(fā)傷患者，雙腎損傷嚴(yán)重，左腎Ⅴ級(jí)，右腎Ⅳ級(jí)，入院時(shí)急診行了剖腹探查，肝修補(bǔ)，脾切除術(shù)，雙側(cè)腎臟未處理，術(shù)后行雙側(cè)腎動(dòng)脈高選擇性栓塞術(shù)，之后患者發(fā)生腎性高血壓，短期給予降壓治療，恢復(fù)良好，可見(jiàn)介入栓塞術(shù)在保腎治療方面有著重要的作用。

2.2 手術(shù)治療 Nash等［11］報(bào)告2 521例腎損傷，手術(shù)探查195例(202個(gè)腎單位)，手術(shù)探查率7.7%;其中腎切除率12.9%，修復(fù)保腎71.9%，僅行探查15.1%。國(guó)內(nèi)手術(shù)探查率26.0%～56.0%，腎切除率44.0%～72.0%，與國(guó)外腎切除率相比，國(guó)內(nèi)處理腎損傷的腎保存率顯著低于西方發(fā)達(dá)國(guó)家［12］?？紤]其原因主要與醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)患關(guān)系的不同有較大的關(guān)系，很多可非手術(shù)治療的患者因存在風(fēng)險(xiǎn)較高醫(yī)方選擇積極手術(shù);其次為手術(shù)探查的具體指征的掌握有一定差異。本組手術(shù)探查率13.2%，腎切除率41.7%。穿透性腎臟傷較鈍性傷相比手術(shù)率高，統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著差異，考慮與鈍性傷往往腎臟傷口較深且手術(shù)相對(duì)易于修補(bǔ)有關(guān)。筆者認(rèn)為，單對(duì)腎臟損傷，進(jìn)行性出血和腎血管損傷應(yīng)作為手術(shù)指征。進(jìn)行性出血的情況包括血壓脈搏的變化、血色素的下降、進(jìn)行性血尿均提示出血仍在繼續(xù);手術(shù)方式的選擇應(yīng)以術(shù)中情況結(jié)合術(shù)前檢查而定，筆者認(rèn)為對(duì)于腎碎裂傷的患者，大網(wǎng)膜腎網(wǎng)壓迫止血法效果良好，能降低腎切除率，采取三層法治療，第一層為止血材料，如止血膠，膠原蛋白止血材料，明膠海綿等;第二層為帶蒂的大網(wǎng)膜;第三層為腎網(wǎng)。當(dāng)腎碎裂傷時(shí)，修補(bǔ)?？赡芗又?fù)p傷且耗時(shí)，可采用三層法包裹腎臟止血治療，大網(wǎng)膜有血供和韌性，腎網(wǎng)包裹大網(wǎng)膜對(duì)腎臟產(chǎn)生壓力從而止血，單獨(dú)使用腎網(wǎng)可能割裂，且力量過(guò)大可引起腎實(shí)質(zhì)缺血萎縮，單獨(dú)使用大網(wǎng)膜可能壓力差止血效果欠佳，且網(wǎng)膜下積血積液，兩者聯(lián)合使用避免了單獨(dú)使用的不足，既能達(dá)到止血的目的，也能增加損傷腎臟的血供，減少腎組織缺血萎縮，對(duì)預(yù)防腎創(chuàng)傷后腎性高血壓有重要的作用，且最內(nèi)層的止血材料加強(qiáng)了止血效果。另外對(duì)于瀕死的創(chuàng)傷病人，不應(yīng)過(guò)度的追求保腎，應(yīng)以“搶救生命第一，保存器官第二”作為原則，甚至為搶救生命，在特殊情況下行雙腎的切除術(shù)，術(shù)后行腎替代治療，二期再行腎移植術(shù)。對(duì)擬行腎切除的患者除了注意到留存腎必須完全正常外，還需要注意老年患者可能因留存腎腎動(dòng)脈硬化引起慢性腎功能不全，甚至死亡。因此，對(duì)嚴(yán)重腎裂傷，在保全生命的前提下，力爭(zhēng)非手術(shù)治療，最大限度地保存腎組織，是今后進(jìn)一步努力的方向。

3 腎萎縮

創(chuàng)傷后腎萎縮的常見(jiàn)原因包括缺血性腎萎縮，梗阻性腎萎縮及嚴(yán)重腎實(shí)質(zhì)的損傷引起，其診斷的主要依據(jù)以下幾點(diǎn):(1)有外傷史;(2)腎萎縮的出現(xiàn)與外傷有一定的時(shí)間間隔;(3)有引起腎萎縮的原發(fā)性損傷，如腹膜后血腫、腎血管、腎實(shí)質(zhì)的損傷等;(4)排除其他原因引起的腎萎縮。腎萎縮的發(fā)生雖然較少，但難以預(yù)判，應(yīng)引起高度重視，重點(diǎn)在于預(yù)防，筆者建議對(duì)明確腎臟有損傷的患者均應(yīng)常規(guī)行增強(qiáng)CT血管成像檢查，必要時(shí)行腎動(dòng)脈造影檢查。明確損傷后應(yīng)積極的行血管手術(shù)或血腫清除減壓，以盡早的恢復(fù)腎臟的血供，防止腎萎縮的發(fā)生。本組發(fā)生腎萎縮3例，其中2例均為腎動(dòng)脈血栓形成，住院3～5個(gè)月，均在住院期間經(jīng)CT發(fā)現(xiàn)后經(jīng)增強(qiáng)CT血管成像檢查證實(shí)，因發(fā)現(xiàn)較晚導(dǎo)致后果嚴(yán)重，說(shuō)明早期的腎血管相關(guān)檢查極為重要，筆者建議如早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)可行腎動(dòng)脈造影并局部溶栓治療及血栓抽吸術(shù)，時(shí)機(jī)應(yīng)盡量在72h內(nèi)。1例原因?yàn)槟I區(qū)腹膜后血腫壓迫腎動(dòng)脈導(dǎo)致。其腹膜后血腫較大，壓力高是其萎縮的原因，其可考慮及時(shí)的穿刺引流術(shù)以減壓，防止萎縮的發(fā)生。

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