顧艷葒，龔麗俐綜述，胡 雁審校

（1.南通大學附屬醫(yī)院護理部 226001；2.復旦大學護理學院，上海220032）

放療和（或）化療所致口腔黏膜炎（oral mucositis，OM）是指癌癥患者口腔黏膜組織對化療或者放療的一種炎性反應，特指腫瘤放化療所誘發(fā)的嚴重口腔黏膜損傷，包括標準劑量化療、放療和造血干細胞移植預處理等3種類型所導致的OM，這種炎性反應會導致口腔黏膜變薄、破損［1］。OM的發(fā)生率高，影響著癌癥患者的疾病治療、身心健康及生活質(zhì)量。Judith等［2］提出護士經(jīng)常對患者OM情況進行評估有利于盡早采取有效的干預措施，然而如何規(guī)范、正確、及時評估放化療性OM的研究文獻較為罕見。評估OM的工具比較多，如何正確選擇和使用這些工具是非常重要的。作者現(xiàn)就目前放化療所致的OM評估進展綜述如下，旨在為臨床預防和治療工作提供借鑒。

1 OM評估對腫瘤患者的重要性

頭頸部癌癥放療患者中OM的發(fā)生率為85%～100%［3］。單純性化療OM的發(fā)生率為15%～40%［4］，大劑量化療患者中其發(fā)生率為90%～100%，造血干細胞移植的惡性血液病患者OM的發(fā)生率高達90%～100%［5－6］。對于癌癥放化療患者來說，并發(fā)OM會伴隨著一系列痛苦，如口咽部的疼痛、飲食困難和受限、黏膜出血等，影響癌癥患者的進食，使患者的營養(yǎng)攝入不能得到保證，甚至影響到疾病的治療進程。OM本身也會導致感染、脫水、敗血癥等［7］。除此之外，有研究表明放化療并發(fā)OM還會加重患者恐懼、焦慮、抑郁的心理［2］。由此可見，OM 會 加 重 患 者 經(jīng) 濟 負 擔、降 低 其 生 活 質(zhì) 量［4，8－9］。 基 于OM的高發(fā)病率及嚴重性對患者疾病治療及生活質(zhì)量的影響，在臨床工作中正確評估OM的情況對OM的預防、治療和護理是非常重要的環(huán)節(jié)［2］。正確評估OM是防治OM的前提條件，不僅可以早期準確鑒別OM的癥狀和體征，盡早實施個性化干預措施，從而減少如敗血癥、疼痛、出血等繼發(fā)性問題，而且可以降低OM的發(fā)生率、減輕OM的持續(xù)時間，提高放化療患者的生活質(zhì)量，降低患者的經(jīng)濟負擔［10］。

2 OM的評估工具

國內(nèi)外對于癌癥放化療患者OM的評估主要是依據(jù)各種量表進行。國外對OM的評估方法除了量表外，也有通過問卷或者患者自評進行評估，但國內(nèi)的評估幾乎都是僅采用評估量表。文獻回顧表明使用最多的OM評估量表是世界衛(wèi)生組織（WHO）OM評估量表，其次為北美放射治療腫瘤學組織量表（RTOG）［11－12］。也有文獻指出口腔評估指南（OAG）的使用頻率僅次于WHO OM評估量表［13］。依據(jù)OM評估量表的使用情況，對這3個使用頻率較高的評估量表介紹如下。

2.1 OM評估量表

2.1.1 WHO OM評估量表 WHO評估量表是癌癥放化療患者OM的專用量表。該量表將黏膜炎的嚴重程度分為5級。0級：口腔黏膜無異常。Ⅰ級：口腔黏膜有紅斑，疼痛。Ⅱ級：口腔黏膜有紅斑，潰瘍，可進干食。Ⅲ級：口腔黏膜有潰瘍，僅能進流質(zhì)。Ⅳ級：不能進食［14］。由于該量表條目簡單，使用方便，所以，在臨床上被廣泛使用。但是該量表用于經(jīng)口氣管插管、昏迷、嬰幼兒等患者時，存在一定的局限性。

2.1.2 北美放射治療腫瘤學組織量表（RTOG） RTOG量表來源于北美放射腫瘤學組織。放化療性OM的并發(fā)癥包括疼痛和出血，該量表對疼痛程度作出了明確的分級，根據(jù)患者疼痛程度將OM分為5個等級。0級：口腔黏膜無變化。Ⅰ級：口腔黏膜輕度疼痛，可不使用止痛劑。Ⅱ級：口腔黏膜中度疼痛，可耐受，也可使用止痛劑。Ⅲ級：口腔成片纖維性黏膜炎，重度疼痛，需使用強鎮(zhèn)痛劑。Ⅳ級：口腔黏膜潰瘍形成、出血、劇痛［15］。該量表對于表達、溝通存在障礙的患者不宜使用。

2.1.3 口腔評估指南（OAG） OAG量表源于Eilers等學者。量表由8個條目組成，包括聲音、吞咽、嘴唇、舌頭、唾液、黏膜、牙齦及牙齒。每個條目得分是1～3分，正常為1分，中度損害2分，重度損害為3分［16］。疼痛沒有被列入條目，所以，用來評估意識障礙、昏迷等放化療患者及患兒比較方便。

2.1.4 其他評估量表 除了上述3個較為常用的量表外，還有OM評估標準（OMAS）、西方癌癥護理研究標準（WCCNR）、美國國家癌癥研究常見新毒性標準與疼痛量表（NCICTC）等很多量表［17］。盡管這些量表專門是為評估OM而發(fā)展的，然而由于這些量表比較復雜所以在研究和臨床都較少被用到［18］。在國內(nèi)的研究中及臨床工作中也較少被使用。

2.2 患者自評問卷 癌癥患者往往要進行多個周期的放化療，并不是整個治療期間都在醫(yī)院，患者自評對于OM的評估是一個重要的環(huán)節(jié)，應該作為評估的一部分［19］。出院的放化療患者應該進行OM的自評，而患者自評對于住院患者也是有益的［20－21］。國外很多文獻和調(diào)查研究中涉及患者自評的方法，多以問卷的形式進行。Stiff等［21］研制并了放化療患者OM每日自評問卷，用于評估骨髓移植患者發(fā)生OM對疼痛和日?？谇还δ艿挠绊?。之后Linda等對Stiff的自評問卷進行了改良并用于臨床研究中。Kushner等［22］的研究中也用了患者自評，與Stiff不同的是這個評估工具主要讓患者回憶前幾個星期的口腔情況，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生影響的一些癥狀進行評估。但是采用回憶的方式自評，會存在回憶性偏倚導致結(jié)果不確切，也不利于采取及時的防治措施。Ohrn等［23］設計了專門用于放化療患者的OM評估問卷，包含疼痛程度、唾液情況、口腔衛(wèi)生等10個問題?；颊咦栽u對于OM這一并發(fā)癥的預防有著重要的意義和積極的作用。然而國內(nèi)使用患者自評問卷的方法對患者進行OM評估的情況較為罕見，同時國內(nèi)尚缺少較為完善的放化療患者OM每日自評問卷，患者自評的OM評估方法也鮮見報道。

3 評估方法

3.1 評估工具的選擇 選擇評估工具的時候要根據(jù)患者的實際情況，如果一個量表包含：說話、咀嚼、吞咽等條目，那么氣管插管、使用呼吸機、意識不清等患者就不適宜選用［18］。包含疼痛條目的量表不太適用于年齡過小的患兒，在國外的研究中，OAG量表較為廣泛的用對于放化療患兒OM的評估。在臨床工作較為繁忙、人員配備不足的情況下，盡可能選擇條目簡單使用方便的量表，如WHO OM評估量表等。由于放化療導致的OM是一個連續(xù)動態(tài)的評估過程，所以，將評估量表和患者自評問卷結(jié)合起來進行評估是比較科學的評估方法。

3.2 評估的時間 OM的評估主要由護士來完成，所有評估OM 的護士必須要參加評估量表的使用培訓［13，24－25］。在放化療前護士應該給患者做一個基線評估，基線評估的方法有2種：（1）是放化療前的準備期就開始每天進行評估；（2）是在放化療將要開始的時候進行一次評估，在整個放化療期間應該每日予以評估。大量文獻表明評估的頻率應該每天一次，評估工作應該持續(xù)到OM愈合為止［20］。

3.3 量表或問卷的使用 從國內(nèi)OM評估量表的使用情況來看，將近1／4的關(guān)于OM防治的文章沒有涉及評估量表的使用，這說明了國內(nèi)OM評估環(huán)節(jié)比較薄弱，雖然護士對放化療患者進行了評估，但是沒有明確的、標準的評價標準。護士對于使用規(guī)范、成熟的工具進行評估的意識不強。有研究發(fā)現(xiàn)：培訓前護士使用WHO量表對口腔黏膜評估的準確性只有74%，培訓后準確性上升到90%［25］。其中，最常見的錯誤是對量表中OM 0級和1級區(qū)分不清。在患者自評問卷的使用方面國內(nèi)鮮見報道。所以，應對護理人員進行量表、問卷使用方面的培訓，讓護理人員意識到正確、及時的評估對于OM的防治有著積極的意義，同時培訓可以提高臨床OM評估的準確率。

4 展 望

放化療導致的OM的發(fā)生率相當高，OM對患者的身體、心理、治療及經(jīng)濟負擔產(chǎn)生一定的影響。腫瘤領域的醫(yī)護人員應該重視這一并發(fā)癥的評估工作，護士應熟練掌握一些評估的方法，并對患者和家屬做好宣教工作，尤其是應該教會患者如何自我觀察，在患者接受放化療期間認真做好評估，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、盡早采取防治措施，以降低OM的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者的經(jīng)濟負擔。目前，放化療性OM的評估尚無統(tǒng)一的標準，很多護理工作者不知道如何對患者進行口腔評估，不能正確的選擇和使用OM評估量表，指導患者進行OM自評這一方面就更為欠缺，導致OM在初期嚴重程度較輕時不能被及時發(fā)現(xiàn)、及時治療。國外有調(diào)查表明相當一部分的護理工作者對口腔護理的重要性認識不足，不能充分認識口腔并發(fā)癥帶給患者的痛苦及對治療效果的不良影響，口腔護理時大多依靠傳統(tǒng)經(jīng)驗，缺乏以科學研究為基礎的臨床證據(jù)，對OM觀察不能正確使用評估工具［26］。目前，對于放化療所致OM的評估以參照量表為主，患者自評的方法在國內(nèi)使用較少，也缺少完善的患者每日自評問卷或自評量表，在這方面有待進一步研究。

［1］ Gouvea DLA，Villar RC，de Castro GJ，et al.Oral mucositis prevention by low－level laser therapy in head－and－neck cancer patients undergoing concurrent chemoradiotherapy：aphaseⅢ randomized study［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2012，82（1）：270－275.

［2］Judith A，Armstrong R.The effects of mucositis on quality of life in patients with head and neck cancer［J］.Clin J Oncol Nurs，2006，10（1）：53－56.

［3］ Zahn KL，Wong G，Bedrick EJ，et al.Relationship of protein and calorie intake to the severity of oral mucositis in patients with head and neck cancer receiving radiation therapy［J］.Head Neck，2012，34（5）：655－662.

［4］ Kim JW，Cha Y，Kim SJ，et al.Association of oral mucositis with quality of life and symptom clusters in patients with solid tumors receiving chemotherapy［J］.Support Care Cancer，2012，20（2）：395－403.

［5］ Yamagata K，Arai C，Sasaki H，et al.The effect of oral management on the severity of oral mucositis during hematopoietic SCT［J］.Bone Marrow Transplant，2012，47（5）：725－730.

［6］ Bensadoun RJ，Nair RG.Efficacy of low－level laser thera－py（LLLT）in oral mucositis：what have we learned from randomized studies and meta－analyses［J］.Photomed Laser Surg，2012，30（4）：191－192.

［7］ Aprile G，Ramoni M，Keefe D，et al.Application of distance matrices to define associations between acute toxicities in colorectal cancer patients receiving chemotherapy［J］.Cancer，2008，112（2）：284－292.

［8］ 邢華英，裴忠玲.急性放射性口腔黏膜炎的管理［J］.中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè)，2012，14（31）：15－16.

［9］ Cheng KK，Lee J，Leung S F，et al.Use of Rasch analysis in the evaluation of the Oropharyngeal Mucositis Quality Of Life Scale［J］.Nurs Res，2011，60（4）：256－263.

［10］Eilers J，Million R.Clinical update：prevention and management of oral mucositis in patients with cancer［J］.Semin Oncol Nurs，2011，27（4）：1－16.

［11］Quinn B，Potting CM，Stone R，et al.Guidelines for the assessment of oral mucositis in adult chemotherapy，radiotherapy and haematopoietic stem cell transplant patients［J］.Eur J Cancer，2008，44（1）：61－72.

［12］徐慧穎，李亞潔，趙潔，等.口腔黏膜炎評估量表及其應用研究［J］.護理研究，2008，22（32）：2917－2918.

［13］Potting CM，Blijlevens NA，Donnelly JP，et al.A scoring system for the assessment of oral mucositis in daily nursing practice［J］.Eur J Cancer Care（Engl），2006，15（3）：228－234.

［14］羅云，婁世鋒.谷氨酰胺防治血液腫瘤化療后口腔炎的臨床觀察［J］.重慶醫(yī)學，2009，38（16）：2038－2039.

［15］Bardy J，Molassiotis A，Ryder WD，et al.A double－blind，placebo－controlled，randomised trial of active manuka honey and standard oral care for radiation－induced oral mucositis［J］.Br J Oral Maxillofac Surg，2012，50（3）：221－226.

［16］Farrington M，Cullen L，Dawson C.Assessment of oral mucositis in adult and pediatric oncology patients：an evidence－based approach［J］.ORL Head Neck Nurs，2010，28（3）：8－15.

［17］Zanin T，Zanin F，Carvalhosa AA，et al.Use of 660－nm diode laser in the prevention and treatment of human oral mucositis induced by radiotherapy and chemotherapy［J］.Photomed Laser Surg，2010，28（2）：233－237.

［18］Eilers J，Epstein JB.Assessment and measurement of oral mucositis［J］.Semin Oncol Nurs，2004，20（1）：22－29.

［19］Gibson F，Auld EM，Bryan G，et al.A systematic review of oral assessment instruments：what can we recommend to practitioners in children′s and young people′s cancer care［J］.Cancer Nurs，2010，33（4）：1－19.

［20］Quinn B，Potting CM，Stone R，et al.Guidelines for the assessment of oral mucositis in adult chemotherapy，radiotherapy and haematopoietic stem cell transplant patients［J］.Eur J Cancer，2008，44（1）：61－72.

［21］Stiff PJ，Erder H，Bensinger WI，et al.Reliability and validity of a patient self－administered daily questionnaire to assess impact of oral mucositis（OM）on pain and daily functioning in patients undergoing autologous hematopoietic stem cell transplantation（HSCT）［J］.Bone Marrow Transplant，2006，37（4）：393－401.

［22］Kushner JA，Lawrence HP，Shoval I，et al.Development and validation of a Patient－Reported Oral Mucositis Symptom（PROMS）scale［J］.J Can Dent Assoc，2008，74（1）：59.

［23］Ohrn KE，Wahlin YB，Sjoden PO.Oral status during radiotherapy and chemotherapy：a descriptive study of patient experiences and the occurrence of oral complications［J］.Support Care Cancer，2001，9（4）：247－257.

［24］徐慧穎，李亞潔，趙潔，等.口腔黏膜炎評估量表及其應用研究［J］.護理研究，2008，22（11）：2917－2918.

［25］Quinn B，Stone R，Uhlenhopp M，et al.Ensuring accurate oral mucositis assessment in the european group for blood and marrow transplantation prospective oral mucositis audit［J］.Eur J Oncol Nurs，2007，11（Suppl 1）：10－18.

［26］Cheng KK，Lee V，Li CH，et al.Oral mucositis in pediatric and adolescent patients undergoing chemotherapy：the impact of symptoms on quality of life［J］.Support Care Cancer，2012，20（10）：2335－2342.