陶 林 綜述，陳東風 審校

（第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內(nèi)科，重慶 400042）

食管上段胃黏膜異位（heterotopic gastric mucosa in upper esophagus，HGMUE）是發(fā)生于食管上段的正常鱗狀上皮黏膜被胃黏膜所取代的一種病癥。常發(fā)生于頸段食管，多位于食管上括約肌下方，故又被稱為頸段食管入口斑。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，HGMUE的檢出率逐漸提高，得到國外學者越來越多的關(guān)注，發(fā)現(xiàn)許多病變均與HGMUE存在相關(guān)性。本文就HGMUE的流行病學、病理學表現(xiàn)、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、與幽門螺桿菌（Hp）感染的關(guān)系、診斷治療等方面進行綜述。

1 流行病學

HGMUE最早由Schmidt于1805年報道，隨后發(fā)現(xiàn)異位胃黏膜可出現(xiàn)在消化道的多個位置，十二指腸、回腸、直腸等。其發(fā)病與性別無關(guān)，平均發(fā)病年齡（52.5±16.8）歲［1］，但 Neumann等［2］研究中發(fā)現(xiàn)男性更容易發(fā)病。其診斷主要依靠內(nèi)鏡檢查，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，檢出率也有所提高，對于HGMUE的檢出率國內(nèi)外報道不一，國內(nèi)報道為0.25%～1.26%［3-4］，國外報道為0.1%～13.8%［5-6］，普遍高于國內(nèi)，其原因可能是我國的發(fā)病率較低或有關(guān)內(nèi)鏡醫(yī)生對本病沒有足夠的認識、檢查經(jīng)驗不足造成的。

2 病理學表現(xiàn)

異位胃黏膜病理組織學顯示，其柱狀上皮比正常胃黏膜薄，與正常胃黏膜相比較一般成萎縮狀。其中含有壁細胞、主細胞，胃底型、胃體型及兩者過渡型均有報道，以胃底型居多，可有不同程度的慢性炎癥存在，可見中性粒細胞和淋巴細胞的浸潤，周邊的鱗狀上皮多伴有輕到中度的慢性炎癥存在，其可出現(xiàn)腸上皮化生、糜爛或潰瘍、腺管的囊樣擴張、壁細胞胞漿腫脹，偶有雙核漿細胞、漿細胞的結(jié)節(jié)樣增生［7］。

3 發(fā)病機制

關(guān)于HGMUE的發(fā)病機制尚不完全清楚，絕大多數(shù)觀點認為是由于先天性胚胎殘留病變，食管復層鱗狀上皮替換原有的柱狀上皮過程不完全，胚胎性胃黏膜殘留于食管所致。這種替換從食管中部開始分別向兩端進行，在近端食管處肯能因為某種原因替換不完全而使柱狀上皮殘留形成異位胃黏膜［8］。Feurle等［9］對11例HGMUE患者的異位胃黏膜標本行免疫組化檢查，發(fā)現(xiàn)異位的胃黏膜不但能分泌健康成人胃黏膜分泌的5-羥色胺、胃泌素和生長抑素，還能夠分泌健康成人胃所不能分泌的胰多肽和胰高血糖素；胰高血糖素只發(fā)現(xiàn)于妊娠10周左右的胚胎胃，因此認為異位胃黏膜是由胚胎來源的病變。還有觀點認為，HGMUE的形成是由于創(chuàng)傷、反流、感染等因素損傷了原有的鱗狀上皮，異位胃黏膜繼發(fā)性增生以修復損傷，從而表現(xiàn)為黏膜固有層內(nèi)的先天性異常，Chatelain等［10］研究1例頸部食管腺癌，腫瘤表面和周圍的HGMUE都測出具有和Barrett食管相同的CK7、CK20免疫組化標志，推斷HGMUE和Barrett食管有相同的病理機制，均與胃食管反流有關(guān)。

4 臨床表現(xiàn)

大部分HGMUE的患者無明顯臨床癥狀，多為上腹部不適就診行胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)。但也有小部分患者出現(xiàn)如下癥狀。

4.1 上消化道癥狀 主要表現(xiàn)為：吞咽困難或吞咽痛、胸骨后疼痛和燒灼感及類似胃食管反流病的反流癥狀［11］。Ezerarslan等［12］通過對胃食管反流患者的研究發(fā)現(xiàn)，食管胃黏膜異位是咽喉部反流的一個致病因素。消化道癥狀的發(fā)生與異位胃黏膜泌酸功能有關(guān)，分泌的胃酸破壞食管黏膜及血管，嚴重時會出現(xiàn)有環(huán)咽肌痙攣、狹窄、息肉形成、食管環(huán)或蹼的形成、外突性憩室、乳頭狀瘤形成、出血、囊腫形成、致死性吸入性肺炎、腺瘤伴異型增生、穿孔、食管瘺及潰瘍等并發(fā)癥［13］，潰瘍的發(fā)病率可能與黏膜中的壁細胞含量有關(guān)［14］。

4.2 癔球癥 癔球癥是主觀上有某種說不清楚的東西或團塊，在咽底部環(huán)狀軟骨水平處，引起脹滿、受壓或阻塞等不適感。Lancaster等［15］發(fā)現(xiàn)4例診斷為癔球癥患者下咽或頸段食管存在小片異狀黏膜，活檢發(fā)現(xiàn)含有異位的胃黏膜，經(jīng)抗反流治療后所有患者癥狀消失，因而確定了異位胃黏膜是癔球癥的一個重要發(fā)病因素。有研究發(fā)現(xiàn)，HGMUE是僅次于非糜爛性反流導致癔球癥的常見病因［16］。Alaani等［17］對5例與HGUME相關(guān)的癔球癥患者進行隨訪，有1名患者不久后轉(zhuǎn)化為腺癌。

4.3 與呼吸道相關(guān)疾病 由于異位胃黏膜常處于下咽及食管入口處，其分泌的胃酸可進入呼吸道引起相關(guān)癥狀，如胸痛、咳嗽、聲嘶、繼發(fā)性喉炎等。di Palmo等［18］報道了2例與 HGMUE相關(guān)的反復發(fā)作喉痙攣的患兒，經(jīng)抑酸治療后均取得良好的效果。對于HGMUE的患者，由于其缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，如有上述癥狀出現(xiàn)，需考慮HGUM的可能性。

5 臨床分型

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及病理改變，Von Rahden等［19］將食管胃黏膜異位分為5型。Ⅰ型：有食管胃黏膜異位而無癥狀者；Ⅱ型：有癥狀而無相應病理形態(tài)學改變者（如狹窄、食管蹼、樓管等）；Ⅲ型：有癥狀同時伴有病理形態(tài)學改變者；Ⅳ型：由發(fā)育異常形成的上皮內(nèi)腫瘤；Ⅴ型：發(fā)展至食管腺癌，該型少見。

6 與Hp感染的關(guān)系

Hp對胃黏膜有特殊的侵襲力，在異位胃黏膜中也有發(fā)現(xiàn)，報道的有關(guān) Hp檢出率從3%～73%不等［20］。有研究表明，異位胃黏膜的Hp密度與胃內(nèi)的Hp密切相關(guān)，異位胃黏膜周圍的炎性浸潤程度與胃內(nèi)Hp感染的嚴重程度有關(guān)［21］。Hp在異位胃黏膜的存在是以胃內(nèi)Hp陽性為前提，可能和胃食管反流有關(guān)，不存在異位胃黏膜是Hp陽性而胃內(nèi)Hp陰性的狀況。在宋德順等［22］研究中發(fā)現(xiàn)普通患者與食管胃黏膜異位患者的胃標本Hp陽性率上沒有顯著差異，因此，可考慮Hp感染與食管胃黏膜異位的發(fā)生沒有必然的聯(lián)系。

7 診斷與治療

胃鏡檢查仍是發(fā)現(xiàn)HGMUE的主要手段，在內(nèi)鏡下可見到食管上段出現(xiàn)邊界清楚的紅色黏膜，大小0.5～3.0cm，多為單發(fā)也可多發(fā)或呈對吻狀分布，常位于食管右壁及后壁，與周圍鱗狀上皮形成紅色-灰白色的鮮明對比。咽食管部由于咽反射性收縮使該段食管擴張不明顯，食管上段檢查易被漏診，Bhasin等［23］采用導絲引導下退鏡法對食道上段病變不易漏診且很安全。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，色素內(nèi)鏡、內(nèi)鏡成像窄帶技術(shù)（NBI）、激光共聚焦等技術(shù)已常用于上消化道疾病的檢測。色素內(nèi)鏡主要利用盧戈氏液可使鱗狀上皮著色而異位胃黏膜的柱狀上皮不著色的特點。NBI又稱“電子染色”內(nèi)鏡，可觀察到類似染色劑染色的圖像。Hori等［24］在用NBI檢測食管上段胃黏膜異位時，檢出率達到13.8%，遠遠高出于通常所報道的1.0%～5.1%，說明NBI內(nèi)鏡對HGMUE有更高的檢出率，更易分辨出異位胃黏膜與正常食管黏膜之間的界限。共聚焦內(nèi)鏡是傳統(tǒng)內(nèi)鏡和激光共聚焦顯微的有機組合，可以清晰地顯示微血管網(wǎng)細微的變化，包括血管管徑、血管壁，甚至血細胞都可以辨認。李政文等［25］通過對14例HGMUE患者行共聚焦內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)共聚焦內(nèi)鏡能清晰地顯示細胞結(jié)構(gòu)，區(qū)別鱗、柱狀細胞及腺體結(jié)構(gòu)，可區(qū)別食管黏膜炎性改變、胃黏膜異位和食管腫瘤，可在內(nèi)鏡檢查的同時，獲得病理組織學診斷，是診斷食管胃黏膜異位癥較為特異的檢查方法。最近，光學相干斷層掃描技術(shù)（optical coherence tomography，OCT）成為診斷HGMUE的新型手段，Zhou等［26］研究發(fā)現(xiàn)OCT能夠同步對病變部位進行檢查并清楚觀察到組織橫斷面的細胞構(gòu)成，成為一種新型的光學活檢。

由于HGMUE患者轉(zhuǎn)化為腫瘤的可能性很小，通常治療原則為隨訪、對癥處理、防止并發(fā)癥及根治性治療。由于大多數(shù)患者無明顯臨床表現(xiàn)，對無癥狀患者可隨訪觀察；對有吞咽困難、燒心、胸骨后疼痛等患者則采用對癥治療為主，主要為抑酸治療；對一些伴發(fā)重度不典型增生、早期癌變、狹窄、反復發(fā)作及抑酸治療無效者，可行電凝、黏膜切除、球囊擴張等治療。氬氣刀凝固術(shù)仍是現(xiàn)在較常用的方法。鄧全軍等［27］對68例HGMUE患者行氬離子凝固術(shù)治療后證明其方法是安全有效的。源于HGMUE的食管上段的腺癌較為罕見，尚無統(tǒng)一的治療方案，可行腺癌切除，輔以化放療，有一定的效果［28］。Akanuma等［29］報道了1例來源于異位胃黏膜的原發(fā)性食管腺癌，術(shù)前診斷為食管腺癌T3N1M0第Ⅲ階段，在食管切除及淋巴結(jié)清掃后進行放化療，術(shù)后4年仍存活，沒有任何復發(fā)跡象。

8 結(jié) 語

由于HGMUE很少引起特異性臨床癥狀，以及內(nèi)鏡檢查中醫(yī)師遺漏等原因，其檢出率不高，但實際發(fā)病率并不低。目前為止HGMUE尚未被認為是癌前病變，但仍有可能引起一系列的并發(fā)癥，需引起臨床醫(yī)生的重視。對于HGMUE的患者，其預后轉(zhuǎn)歸仍需進行內(nèi)鏡檢查隨訪。

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