鄧清軍，向志國，謝富連

（重慶市豐都縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 408200）

重型顱腦損傷是臨床危重癥，病死率高，肺部感染是其最常見的并發(fā)癥，也是其后期死亡的主要原因。本文通過對57例行氣管切開治療的重型顱腦損傷患者的臨床資料進行回顧性研究，旨在探討早期氣管切開對防治重型顱腦損傷患者繼發(fā)肺部感染的作用及其預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2012年11月入住本院并行氣管切開治療的重型顱腦損傷患者57例，其中，男36例，女21例；年齡11～25歲，平均49.3歲；格拉斯哥評分（GCS）3～5分19例，6～8分38例。均經(jīng)頭顱CT檢查診斷為顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及顱底骨折等。致傷原因有車禍傷、墜落傷、打擊傷、砸傷等。受傷至入院時間0.5～4.0h，平均2.9h。

1.2 方法 分析研究組30例和對照組27例，兩組患者在性別、年齡、GCS評分、致傷原因、顱腦損傷類型、手術方式及受傷至入院時間等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究組在傷后24h內(nèi)行氣管切開，對照組在傷后24h后行氣管切開治療。兩組其余治療方法均相同，統(tǒng)計分析兩組患者肺部感染發(fā)生率、感染控制率、感染控制時間及病死率。

1.3 肺部感染診斷標準［1］（1）氣道分泌物較之前明顯增多且體溫高于38℃；（2）白細胞多于15×109／L；（3）呼吸音增粗或有羅音；（4）支氣管分泌物呈膿性。

1.4 肺部感染控制標準 （1）氣道分泌物明顯減少且體溫低于38℃；（2）白細胞總數(shù)及分類正常；（3）呼吸音清晰。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)以表示，組間比較用t檢驗。率的比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

研究組發(fā)生肺部感染12例（40.0%），死亡5例（16.7%），對照組發(fā)生肺部感染19例（70.4%），死亡12例（44.4%），研究組的肺部感染率、病死率明顯低于對照組（P＜0.05）；研究組中有10例（83.3%）肺部感染得到控制，控制時間為6～10d，平均（7.3±2.8）d，對照組有9例（42.1%）肺部感染得到控制，控制時間為11～18d，平均（15.9±3.1）d，研究組肺部感染控制率明顯高于對照組（P＜0.05），而控制的平均時間顯著短于對照組（P＜0.01）。

3 討 論

肺部感染是重型顱腦損傷最常見的并發(fā)癥之一，常發(fā)生于傷后2～10d，以傷后3～5d最多見。分析其原因主要是：重型顱腦損傷后患者意識障礙，生理性防御反射減弱或消失，胃腸道蠕動減弱，大量嘔吐物或顱底骨折后的血性腦脊液反流入肺部；舌根后墜，咳嗽吞咽反射減弱或消失，氣道內(nèi)的分泌物積聚不易排出，致使細菌滋生繁衍而引起肺部感染；反復應用脫水劑，使痰液黏稠不易咳出而滯留于氣道內(nèi)；顱腦損傷患者易并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫。

王忠平［2］研究認為，重型顱腦損傷患者肺部感染發(fā)生率以及病死率與氣管切開的時間密切相關，早期氣管切開后患者肺部感染發(fā)生率以及病死率顯著低于未早期切開者。耳思遠等［3］對112例重型顱腦損傷患者進行氣管切開治療的研究結果顯示，早期氣管切開能夠明顯減少重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染的發(fā)生，并能有效改善肺部感染情況。戴金權［4］報道，重型顱腦損傷患者并發(fā)肺部感染后，可引起嚴重低氧血癥，增加腦水腫和繼發(fā)性腦損害，甚至導致多臟器衰竭。由此可見，盡早氣管切開在重型顱腦損傷救治中顯得尤為重要。早期氣管切開能夠顯著縮減無效腔，降低呼吸能力的耗損［5］；有利于呼吸道分泌物的排出，防止肺不張和減少肺部感染；防止口鼻血性液體和嘔吐物反流入氣管內(nèi)；解除呼吸道梗阻，保持氣道通暢，為進一步搶救成功創(chuàng)造條件。本研究中，研究組的肺部感染率、感染控制率、病死率明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），感染控制時間顯著短于對照組（P＜0.01）。因此，作者認為在不耽誤其他救治程序的同時，有下列情況的重型顱腦損傷患者宜早期氣管切開：估計近期不能清醒者；有呼吸道梗阻而影響呼吸者；氣道痰多、黏稠不易咳出者；合并嚴重頜面部或胸部創(chuàng)傷者；有呼吸肌麻痹者。

然而，由于氣管切開可使氣管、支氣管黏膜損傷，切開后患者喪失了吸入氣的濕化和過濾功能而引起痰液黏稠，所以，氣管切開本身就容易導致肺部感染，但對于重型顱腦損傷的肺部感染高危患者，早期氣管切開不僅可明顯降低肺部感染率，而且其肺部感染常較輕，易控制，療程短，不易出現(xiàn)嚴重缺氧而加重病情。當然，需要注意的是，氣管切開術后的合理護理也非常重要，要求床頭抬高30°～45°，防止胃內(nèi)容物返流；翻身、拍背，保持氣道通暢；定時霧化吸入，持續(xù)氣道濕化；保持病房內(nèi)空氣流通以及適宜的溫度、濕度；加強口腔護理及氣管切口處換藥；定時清潔、消毒氣管切開導管內(nèi)套管；盡早拔除氣管切開導管，鼓勵患者鍛煉咳嗽反射；嚴格無菌操作，避免病區(qū)內(nèi)的交叉感染。同時，重型顱腦損傷氣管切開術后肺部感染以革蘭陰性桿菌為主，耐藥性高，臨床上應根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結果合理選用抗菌藥物，以利于肺部感染的控制［6］。

綜上所述，早期氣管切開可有效減少重型顱腦損傷患者肺部感染的發(fā)生，提高肺部感染的控制率，縮短感染控制時間，降低病死率，是臨床救治重型顱腦損傷的重要手段之一。

［1］高俊發(fā)，張秀英，郝秋彥，等.醫(yī)院感染與感染微生態(tài)學［M］.吉林：吉林科學技術出版社，2007：32－33.

［2］王忠平.早期氣管切開對重型顱腦損傷患者治療效果與預后的影響［J］.檢驗醫(yī)學與臨床，2012，9（15）：1852－1853.

［3］耳思遠，卓杰.早期氣管切開對重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染的防治作用［J］.醫(yī)學綜述，2013，19（2）：377－378.

［4］戴金權.早期氣管切開對重型顱腦損傷患者肺部感染的影響［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2010，15（4）：552－553.

［5］甘衛(wèi)剛，唐嗣泉，嚴達忠，等.氣管切開術在72例重型顱腦損傷患者治療中的應用與療效觀察［J］.吉林醫(yī)學，2013，34（9）：1705.

［6］許立民，孔磊，盤曉榮，等.氣管切開患者肺部感染的病原菌分析及預防治療［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21（24）：5287－5290.