李學(xué)鑒 （石首市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 石首434400）

陳世潔 （長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 荊州434000）

重型顱腦損傷行開顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)后腦積水是臨床常見并發(fā)癥，后期治療中需行顱骨修補(bǔ)術(shù)及腦室引流術(shù)，目前多采取同期腦室腹腔分流加顱骨修補(bǔ)術(shù)。對于分流管腦室端的放置，我們選擇骨窗內(nèi)置管，經(jīng)鈦板網(wǎng)孔引出，收到良好效果。2008年1月至2012年8月間某臨床醫(yī)學(xué)院收治腦積水伴顱骨缺損患者29例，采用原切口骨窗內(nèi)穿刺置管，腦室腹腔分流并顱骨修補(bǔ)同期手術(shù)治療，取得較好的治療效果?，F(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象

本組29例，其中男21例，女8例。年齡35～64歲，平均 （45．6±11．5）歲。所有患者均因重型顱腦損傷早期行開顱血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后行分流加修補(bǔ)術(shù)的時間在第1次開顱手術(shù)后2～4月者19例，4～6月者10例。均為單側(cè)額顳頂部或額顳部缺損，缺損范圍最長直徑為8～14cm。

1．2 臨床表現(xiàn)及術(shù)前影像學(xué)特點(diǎn)

所有病例均有不同程度的意識、認(rèn)知和運(yùn)動功能障礙，顱骨缺損區(qū)腦膨出。所有患者經(jīng)CT檢查均提示顱骨缺損伴腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，特別是三腦室近似圓形或橢圓形擴(kuò)大，雙側(cè)腦室增寬明顯，有20例患者腦室系統(tǒng)進(jìn)行性擴(kuò)大趨勢。側(cè)腦室周圍特別是額角周圍腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有明顯低密度區(qū)間質(zhì)性水腫征象。術(shù)前腰椎穿刺測顱內(nèi)壓10～18cmH2O者22例，高于18cmH2O （最高22cmH2O）者7例。所有病例腦脊液檢查均排除顱內(nèi)感染，腦脊液蛋白含量正常?；颊呱w征穩(wěn)定。

1．3 手術(shù)方法

確診為外傷性腦積水伴顱骨缺損后，均積極行手術(shù)治療，訂制三維鈦合金修補(bǔ)材料，根據(jù)顱內(nèi)壓確定選擇合適壓力的美國medtronicV-P抗虹吸分流管，其中24例選擇中低壓管，5例選用中壓管。手術(shù)前1天預(yù)防使用抗生素，術(shù)中追加使用抗生素。手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，由顱骨缺損側(cè)頭皮原切口進(jìn)入，分離頭部顳肌與假性硬腦膜，顯露骨窗緣，電凝止血。分離過程中盡量避免損傷腦組織，部分病例因腦外膨，極易損傷假性硬腦膜，此時可釋放部分腦脊液待腦膨出稍好再剝離，假性硬腦膜破損處用細(xì)絲線嚴(yán)密縫合，明膠海綿覆蓋。額前發(fā)際內(nèi)及中線旁2cm處側(cè)腦室額角常規(guī)穿刺點(diǎn)多數(shù)病例缺損者骨窗達(dá)到此處，在骨窗內(nèi)假性硬腦膜的對應(yīng)位置做穿刺，如骨窗未達(dá)到此區(qū)域，盡量靠近骨窗邊緣行側(cè)腦室額角穿刺置入，緩慢釋放出部分腦脊液，使膨出部分的腦組織回縮平坦。為避免引流管擺動，先用絲線縫合假性硬膜一針暫時固定引流管，將數(shù)字化成型鈦板置于骨窗處，在鈦板邊緣合適位置剪去2mm×3mm網(wǎng)孔，修整邊緣，將分流管從網(wǎng)孔引出妥善固定鈦板及引流管。作肚臍旁小切口，分流管腹腔端經(jīng)皮下隧道經(jīng)耳后達(dá)到頭端，連接分流泵，盡量在適宜位置撐開帽狀腱膜，置入分流泵，多數(shù)病例因頭端分流管長度關(guān)系，分流泵放在鈦網(wǎng)表面。分流泵證實(shí)充分通暢后，戳卡穿刺腹腔，將分流管放入腹腔，拆除假性腦膜表面固定引流管縫線，鈦釘固定鈦網(wǎng)于骨緣上。懸吊硬腦膜，皮瓣下置引流管，縫合切口。

2 結(jié) 果

本組患者無感染、出血等并發(fā)癥，隨訪3～6月發(fā)現(xiàn)患者在肌力恢復(fù)、認(rèn)知、語言功能等方面均有明顯改善。復(fù)查CT見腦室端引流管深度、位置良好，三腦室形態(tài)均恢復(fù)正常，側(cè)腦室系統(tǒng)均有一定程度縮小，鈦板固定穩(wěn)定且外形良好，分流管無堵塞及過度分流情況。

3 討 論

重型顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損合并腦積水較為常見，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室積血加上手術(shù)操作引起的蛛網(wǎng)膜粘連和壞死腦組織堵塞蛛網(wǎng)膜下腔是引起腦積水的主要原因［1］。但本組有20例我們傷后早期給予腰椎穿刺術(shù)置換血性腦脊液，仍然合并腦積水，可能因為大面積顱骨缺損破壞了顱腦正常的生理平衡，顱腦容積處于可變狀態(tài)，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)水分分泌吸收紊亂，是誘發(fā)或加重腦積水的另一原因［2］。因顱骨缺損可達(dá)到減壓效果，故多為正常顱壓腦積水，但不管是正常顱壓還是高顱壓性腦積水，均對患者的恢復(fù)不利，現(xiàn)越來越引起臨床醫(yī)生的重視。

既往多選擇先行腦室腹腔分流，3～6月后再行顱骨修補(bǔ)術(shù)，但隨著手術(shù)研究的不斷進(jìn)展，現(xiàn)各級臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)對此類病例均提倡早期并且同期行腦室腹腔分流及顱骨修補(bǔ)術(shù)。但早前因擔(dān)心穿刺腦室的效果，或為了尋求解剖學(xué)標(biāo)志，提高穿刺成功率，我們選擇經(jīng)骨窗對側(cè)側(cè)腦室行腦室腹腔分流術(shù)，并且有文獻(xiàn)報道類似手術(shù)方法［3］。如此操作必然增加了對患者對側(cè)腦組織的創(chuàng)傷，為此我們改為同側(cè)腦室穿刺，發(fā)現(xiàn)置管均較順利，術(shù)后遠(yuǎn)期效果良好。對于骨窗緣距離常規(guī)穿刺點(diǎn)稍遠(yuǎn)，穿刺時不好把握方向及深度時，可以聯(lián)系術(shù)中B超協(xié)助穿刺，效果良好。

本組患者運(yùn)用骨窗內(nèi)腦室穿刺置管，同側(cè)同期行腦室腹腔分流和顱骨修補(bǔ)，從操作情況來看，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①同側(cè)同期行腦室腹腔分流和顱骨修補(bǔ)減少了對對側(cè)正常腦組織的損傷，不增加手術(shù)切口，不加重腦損傷。②減少了手術(shù)步驟，縮短了手術(shù)和麻醉時間，減輕了手術(shù)及麻醉本身對患者的損傷，降低了圍手術(shù)期并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生率［4］。③行分流后同期修補(bǔ)，縮短了顱骨缺損的暴露時間，減少了因缺少顱骨引起的顱壓波動及腦組織移位，利于腦功能的恢復(fù)，同時減少了缺損帶來的危險。④分流管從鈦網(wǎng)片剪孔直接引出，垂直距離短，利于引流。⑤為患者及其家屬節(jié)省了手術(shù)及住院費(fèi)用。

另外，我們總結(jié)了一些值得注意的問題：①手術(shù)必須嚴(yán)格無菌操作，一旦發(fā)生感染，則可能意味著手術(shù)失敗，需要盡量減少分流管及鈦網(wǎng)片在空氣中的暴露時間，另外我們用萬古霉素鹽水浸潤沖洗分流管及鈦網(wǎng)片，可能有一定的抑菌作用。②對于硬腦膜剝離破損處，一定要嚴(yán)密縫合，減少術(shù)后皮下積液發(fā)生，縫合張力大時應(yīng)取顳肌筋膜修補(bǔ)。③腦室端引流管置入腦室后，應(yīng)先臨時固定良好，在進(jìn)行其它操作時，減少引流管的擺動，因受損側(cè)腦皮質(zhì)萎縮、軟化、菲薄，擺動可能引起出血。④隨著顱腦損傷救治規(guī)范化，許多外傷去骨瓣的患者救治率提高，故在行去骨瓣手術(shù)時應(yīng)想到后期行修補(bǔ)及分流可能，所以要盡量保證硬腦膜的完整性，用顳肌筋膜減張縫合或用人工硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)，利于再次手術(shù)分離皮瓣。⑤運(yùn)用術(shù)中B超指導(dǎo)或檢查分流管位置深度，更利于提高手術(shù)成功率。

綜上所述，我們認(rèn)為骨窗內(nèi)腦室置管同期手術(shù)治療腦積水伴顱骨缺損可對患者創(chuàng)傷減少到最小，是一種有效的、可行的治療手段。

［1］Li G，Wen L，Zhan RY，et al．Cranioplasty for patients developing large cranial defects combined with post-traumatic hydrocephalus after head trauma ［J］．Brain Injury，2008，22 （4）：333-337．

［2］周金良，江勇，胡世華，等 ．同期顱骨修補(bǔ)術(shù)及腦室-腹腔分流術(shù)治療大骨瓣減壓后慢性腦積水 ［J］．中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2008，13 （2）：79-80．

［3］田傳明 ．顱骨修補(bǔ)術(shù)同期行腦室和腹腔分流治療外傷后交通性腦積水并顱骨缺損22例 ［J］．天津醫(yī)藥，2008，36（9）：722-723．

［4］萬青，崔益鈿，宋洋，等 ．早期腦室分流及顱骨修補(bǔ)治療顱腦外傷術(shù)后腦積水 ［J］．徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，28（8）：531-532．