張新春，張穎潔

（赤峰學(xué)院 附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

1 資料與方法

1.1 資料

我院2010年8月至2012年10月采用鼻空腸營養(yǎng)管對(duì)38例非手術(shù)治療的急性重癥胰腺炎(SAP)患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，成功36例，其中1例因堵管導(dǎo)致拔管，1例因管道反折、打結(jié)導(dǎo)致拔管重置.

本組38例中，男20例，女18例，年齡38～74歲，平均42.6歲，均符合我國現(xiàn)行SAP的臨床診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2].病因：膽源性胰腺炎20例，飲酒原因所致8例，暴飲暴食所致7例，其他不明原因所致3例.所有患者均以腹痛、腹脹入院,疼痛呈刀割樣，均有不同程度的腹膜刺激征，血、尿淀粉酶的值均有不同程度升高，行血常規(guī)、血?dú)夥治?、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、腹部B超及CT等方法檢查確診.

1.2 方法

本組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，入院后2～3天開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療.在胃鏡引導(dǎo)下放置鼻空腸營養(yǎng)管達(dá)屈氏韌帶以下并進(jìn)行X線透視，以確認(rèn)鼻空腸營養(yǎng)管的位置，妥善固定導(dǎo)管.以胃腸功能完全恢復(fù)為結(jié)束腸內(nèi)營養(yǎng)治療的指證(腸功能恢復(fù)包括腸動(dòng)力正常、吸收功能正常、調(diào)節(jié)菌群功能正常，即腸鳴音4～5次/min，保持每日1～2次成形大便，無腹痛腹脹).

2 結(jié)果

37 例患者均無胰腺炎復(fù)發(fā)，痊愈出院.

3 護(hù)理措施

3.1 置管前的護(hù)理

主要做好患者的心理護(hù)理.由于SAP起病急、病情重、病程長、治療費(fèi)用高昂、并發(fā)癥多、死亡率高、預(yù)后差、復(fù)發(fā)率高等原因給患者及家屬帶來了很大的心理壓力，患者易產(chǎn)生焦慮情緒[3]，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降和功能失調(diào).心理壓力大者甚至出現(xiàn)悲觀消極情緒，放棄治療.因此護(hù)士要了解患者心理情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理變化，與患者談心，針對(duì)不同心理狀態(tài)，實(shí)施有效的心理疏導(dǎo)，取得患者的信任和依賴.真正做到視病人如親人，處處從患者角度考慮問題.增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣.進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作前要對(duì)患者解釋操作的目的和方法，以消除患者的疑問和焦慮情緒，密切配合護(hù)理人員的工作.如行腸內(nèi)營養(yǎng)治療前要告知患者及其家屬,應(yīng)用何種營養(yǎng)膳食、滴注方法、滴注前后溫開水沖洗的重要意義，應(yīng)用過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,對(duì)患者提出的疑問要認(rèn)真傾聽，及時(shí)解答，必要時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，為患者解除疑問后再進(jìn)行操作.操作前要簽署知情同意書.

3.2 置管中的護(hù)理

置管前協(xié)助患者取坐位或半臥位，提高置管的成功率.測量患者耳垂至鼻翼再至劍突下的距離,因鼻空腸營養(yǎng)管管芯內(nèi)有導(dǎo)絲，為防止操作結(jié)束時(shí)導(dǎo)絲拔出困難，置管前需要用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，起到潤滑導(dǎo)絲的作用.用石蠟油涂抹鼻空腸營養(yǎng)管前端,再用石蠟油涂擦鼻腔粘膜，減小對(duì)鼻粘膜的刺激性.再將鼻空腸營養(yǎng)管經(jīng)患者鼻孔插入,當(dāng)插管進(jìn)入15cm左右（約咽喉部）時(shí)應(yīng)囑其做吞咽動(dòng)作,將鼻空腸營養(yǎng)管順勢插入胃內(nèi).操作過程中動(dòng)作要輕柔，有阻力時(shí)應(yīng)查明原因，再繼續(xù)操作，防止損傷粘膜.再由腔鏡室在內(nèi)鏡協(xié)助下放置鼻空腸營養(yǎng)管達(dá)屈氏韌帶以下，行X線確定鼻空腸營養(yǎng)管的位置，妥善固定防止脫出.

3.3 置管后的護(hù)理

3.3.1 基礎(chǔ)護(hù)理

由于管飼的患者缺乏食物對(duì)口腔腺體的刺激，唾液分泌減少，容易引起細(xì)菌滋生，并發(fā)感染.應(yīng)每日行口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔,必要時(shí)用甲硝唑或碳酸氫鈉漱口液漱口，增加患者舒適感，預(yù)防口腔粘膜感染.鼻腔用冷開水輕輕擦拭，每天2次.鼻腔干燥時(shí)用液狀石蠟棉簽擦拭，每天2次.定時(shí)協(xié)助患者翻身、扣背、擦浴，按摩骨突處，預(yù)防肺感染及壓瘡的發(fā)生.做好頭發(fā)護(hù)理及會(huì)陰護(hù)理等，保持室內(nèi)空氣清新，床單元清潔、平整，使患者舒適.

3.3.2 管路護(hù)理

護(hù)士應(yīng)妥善固定鼻空腸營養(yǎng)管，記錄留置的深度，防止其打折、牽拉、扭曲及脫出，保持管道通暢.每次使用前后或暫停輸注時(shí)均需用50ml生理鹽水沖洗管道1次，以防管道堵塞及細(xì)菌繁殖.輸入前調(diào)整好營養(yǎng)液濃度，避免過稠，影響滴注速度.腸內(nèi)營養(yǎng)治療時(shí)短時(shí)間內(nèi)滴注速度過快會(huì)導(dǎo)致病人心慌、大汗淋漓應(yīng)注意傾倒綜合征的發(fā)生，.經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管給藥時(shí)，先將藥物碾碎溶解，再選用大號(hào)注射器輸入，注藥前后用溫開水沖管.發(fā)生阻塞時(shí)，用溫開水反復(fù)抽吸沖洗胃管，效果不佳時(shí)，應(yīng)用碳酸氫鈉、尿激酶溶液沖洗，可有利于管內(nèi)蛋白和纖維凝塊的溶解[4].不用時(shí)每8小時(shí)用清水或生理鹽水50ml沖洗管道1次.每天更換營養(yǎng)袋及管道，輸注完畢將鼻空腸營養(yǎng)管末端夾閉，用紗布包好妥善固定.

3.3.3 營養(yǎng)液護(hù)理

營養(yǎng)液量遵循由少到多、由慢到快、濃度由低到高的原則，使患者逐漸耐受適應(yīng),營養(yǎng)液溫度以37～40℃為宜，在不精確掌握溫度情況下，寧低勿高.夏天室溫下可直接輸入，冬天可用熱水袋置鼻空腸管前段持續(xù)加溫，保持液體溫度，注意保持食物新鮮、無異物和沉淀物，夜間患者人睡時(shí)最好停用腸內(nèi)營養(yǎng).腸內(nèi)營養(yǎng)液開始宜選用生理鹽水或葡萄糖輸入，營養(yǎng)液內(nèi)遵醫(yī)囑加入氯化鉀、氯化鈉溶液，以補(bǔ)充電解質(zhì).詢問病人治療過程中有無腹痛、腹脹等不良反應(yīng)，如有應(yīng)暫停治療，營養(yǎng)管末端接負(fù)壓引流器，將腸腔內(nèi)積氣積液及時(shí)引出.營養(yǎng)液應(yīng)由專人配制，輸注操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，輸液管24h更換1次.輸注時(shí)間不超過8h，開啟即用，如暫不輸注，置冰箱內(nèi)保存并24h內(nèi)使用.通過輸注泵24h連續(xù)勻速輸注營養(yǎng)液控制輸注速度.也可以應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)治療袋連接鼻空腸營養(yǎng)管直接滴入.輸入時(shí)觀察患者胃腸道反應(yīng)及營養(yǎng)狀態(tài)改善情況.應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)治療過程中，要準(zhǔn)確記錄24h出入量，同時(shí)密切觀察患者有無口渴、皮膚黏膜彈性及尿量的變化，定期測患者體重，抽血化驗(yàn)監(jiān)測電解質(zhì)、蛋白總量及血尿淀粉酶的變化，以便及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)液的成分和量.

3.3.4 嚴(yán)密觀察病情變化

在治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，做好床頭交接班，遵醫(yī)囑監(jiān)測患者生命體征及血糖變化，加強(qiáng)巡視患者，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀，應(yīng)及時(shí)查明原因，及時(shí)處理.在治療期間應(yīng)定期檢查血糖、血清淀粉酶、尿淀粉酶、電解質(zhì)、肝腎功能等的變化，觀察尿量、大便次數(shù)及性狀，準(zhǔn)每周監(jiān)測體重，并做好營養(yǎng)評(píng)估.

3.3.5 胃腸道并發(fā)癥

最常見是腹瀉：原因與對(duì)營養(yǎng)液不適應(yīng)、營養(yǎng)液被污染、輸注速度過快、溫度過低、營養(yǎng)液高滲等有關(guān)，SAP腹腔高壓患者也會(huì)引起腹瀉.同時(shí)也可引起腹脹腹痛、惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng).如患者發(fā)生胃腸道反應(yīng)，應(yīng)暫停輸入，并遵醫(yī)囑對(duì)癥處理.

3.3.6 機(jī)械性并發(fā)癥

長期臥床、輸入液體速度過快易發(fā)生反流和誤吸.所以置管時(shí)位置正確，應(yīng)將營養(yǎng)管置于屈氏韌帶以下30cm空腸處.輸入時(shí)，將患者床頭抬高30°～45°呈半臥位，輸注前先抽吸，若殘留量＞100ml，提示有胃腸潴留，應(yīng)延長治療的間隔時(shí)間，嚴(yán)重者暫停輸入.

3.3.7 代謝性并發(fā)癥

最常見的是高血糖，胰腺炎的患者胰島素分泌受限，血糖難以控制，血糖升高導(dǎo)致細(xì)菌生長繁殖，會(huì)加重胰腺炎的.當(dāng)血糖＜8.0mmol／L時(shí)，可改善危重患者的預(yù)后和提高對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性.患者行腸內(nèi)營養(yǎng)治療時(shí)，遵醫(yī)囑嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化.輸入過程中，控制營養(yǎng)液輸入速度.若血糖控制不理想，使用輸液泵注射胰島素，并根據(jù)患者血糖情況隨時(shí)調(diào)整，注意防止發(fā)生低血糖反應(yīng).

3.3.8 管道脫落

常見原因有固定不牢固、護(hù)理操作不當(dāng)、患者有意識(shí)或無意識(shí)拔出等.所以應(yīng)妥善固定胃管，用絲綢膠布將鼻空腸營養(yǎng)管固定于鼻翼上，必要時(shí)用繃帶加固，并加強(qiáng)巡視.做好健康宣教工作，讓患者了解管道的重要性，對(duì)于不配合的患者，要加強(qiáng)看護(hù).進(jìn)行護(hù)理操作或更換膠布時(shí)，要小心謹(jǐn)慎，避免暴力將鼻空腸管拔出；夜間患者休息時(shí)將鼻空腸管置于患者手不易接觸的地方，防止導(dǎo)管脫出.

4 體會(huì)

SAP通過腸內(nèi)營養(yǎng)治療取得了滿意的效果.腸內(nèi)營養(yǎng)治療方法簡單、易行，且因胃的容量較大，對(duì)營養(yǎng)液的滲透壓不敏感，并可采用分次滴注腸內(nèi)營養(yǎng)液的方法，應(yīng)用的營養(yǎng)液的范圍較廣.在護(hù)理方面，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，使患者了解胃空腸營養(yǎng)管的重要性，得到患者的理解與配合.輸入時(shí)要加強(qiáng)對(duì)患者的巡視，防止發(fā)生不良反應(yīng).加強(qiáng)對(duì)管路的護(hù)理與保護(hù)，使SAP患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療得以順利進(jìn)行，并發(fā)揮良好的效果，既縮短患者的住院周期，也減輕了患者的住院費(fèi)用，提高了腸內(nèi)營養(yǎng)治療在SAP患者期間的價(jià)值，值得推廣.

〔1〕李寧，黎介壽.腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性的再認(rèn)識(shí)[J].腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)，1998，5(1):1－2.

〔2〕湯耀卿,張圣道.胰腺炎癥[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.1475-1485.

〔3〕黃志強(qiáng),現(xiàn)代腹部外科學(xué)[M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1994.584.

〔4〕倪元紅，葉向紅，高勇，等.短腸綜合征患者康復(fù)治療的觀察和護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2007，6（2）：593-596.