楊紅波 杜志泉

江蘇省昆山市第二人民醫(yī)院，江蘇蘇州215300

目前乳腺癌在我國(guó)的發(fā)病率呈逐步上升趨勢(shì)，已經(jīng)成為女性首位或第二位常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅廣大婦女的身心健康。對(duì)于非腫塊型乳腺癌的病例很容易誤診或漏診，為探討更為有效的診斷方式，該研究選取該院2010年2月—2011年11月收治的41例乳腺癌患者，對(duì)鉬鈀X線與彩色多普勒聯(lián)合應(yīng)用診斷乳腺疾病的效果進(jìn)行探討分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組41例病例，均為女性，年齡31～72歲，平均年齡46歲。左乳腺23例，右乳腺18例。鉬鈀X線與彩色多普勒聯(lián)合應(yīng)用共發(fā)現(xiàn)病灶33個(gè)，位于外上象限19個(gè)，外下象限3個(gè)，內(nèi)上象限5個(gè)，內(nèi)下象限3個(gè)，乳暈后3個(gè)。

1.2 方法

X線采用GITTO鉬鈀機(jī)，自動(dòng)曝光模式攝片,軸位(CC)+側(cè)斜位(MLO)，以AGFA IP板，傳入院內(nèi)PACS系統(tǒng)讀片。彩色多普勒以GE LOGLQ7，探頭頻率 7～10 MHz，患者取仰臥位充分暴露乳房，以乳頭為中心進(jìn)行縱、斜、橫多切面序貫探查，觀察并記錄病灶的形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、病灶縱橫比、有無包膜、鈣化等二維聲像圖特征以及病灶內(nèi)部及周邊血流情況，最后對(duì)腋窩進(jìn)行探查。

2 結(jié)果

2.1 鉬鈀X線

根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)提出乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data syetem,BI-RADS)的分類標(biāo)準(zhǔn)[1]，將本組非腫塊型乳腺癌鉬鈀X線分為常見征象、特殊征象及合并征象。常見征象為鈣化，共18例，其中成簇狀分布的細(xì)小鈣化10例，密度不均，大小不一，呈短棒或分枝樣3例，呈段樣分布顆粒點(diǎn)狀5例。特殊征象為結(jié)構(gòu)紊亂，共8例，表現(xiàn)為腺體分布紊亂，小梁結(jié)構(gòu)局灶性扭曲，且該區(qū)無手術(shù)或外傷史；雙側(cè)腺體非對(duì)稱性增多12例，表現(xiàn)為腺體局限性密度增高。合并征象為異常血管影增粗（12例），皮膚增厚（0例），乳頭凹陷（3例），腋窩淋巴結(jié)增大、密度增高（14例）。

2.2 彩色多普勒征象

病灶多為低回聲，形態(tài)不規(guī)則，無完整包膜，RI值增高，大于0.77，18例，結(jié)構(gòu)紊亂，呈片狀低回聲10例，探及病灶內(nèi)強(qiáng)回聲16例，患側(cè)腋窩淋巴結(jié)內(nèi)探及彩色血流12例。

3 討論

3.1 非腫塊型乳腺癌的主要X線表現(xiàn)

①微鈣化：鈣化在乳腺癌的診斷中起著極其重要的作用，對(duì)于非腫塊型乳腺癌常常以鈣化為唯一征象[6]。文獻(xiàn)報(bào)道的關(guān)于鈣化的形成機(jī)制因素多種，F(xiàn)eig[2]認(rèn)為病灶局部營(yíng)養(yǎng)不良、壞死，細(xì)胞裂解出大量磷酸根，結(jié)合鈣離子形成磷酸鈣沉積。目前多認(rèn)為由于腫瘤細(xì)胞新陳代謝活躍，不斷分泌鈣質(zhì)，造成過度飽和而導(dǎo)致鈣質(zhì)沉著。但據(jù)Ahmed[4]對(duì)鈣化的超微結(jié)構(gòu)的研究發(fā)現(xiàn)，鈣化在腺樣管腔內(nèi)，由成團(tuán)癌細(xì)胞引起，呈針尖樣鈣化。推測(cè)鈣化是由上皮細(xì)胞頂漿分泌鈣鹽所致。泥沙樣鈣化多發(fā)生在外圍的腺泡內(nèi)；線樣、短棒狀鈣化則多發(fā)生在導(dǎo)管內(nèi)鈣化；圓形、卵圓形或團(tuán)簇樣鈣化多發(fā)生于腫瘤的壞死區(qū)。鈣化的特征是：鈣化粒微小，大小不等，形態(tài)為圓形、卵圓形、不規(guī)則多角形，線樣或分叉狀。在單位面積內(nèi)數(shù)目較多，較密集，可以由幾粒到數(shù)百粒局限于一處，成叢成簇。有時(shí)沿導(dǎo)管分布，偶可彌漫分布。該組18例（占總例數(shù)43.9%）僅以微鈣化為主要表現(xiàn)，和文獻(xiàn)報(bào)道相當(dāng)。

②結(jié)構(gòu)扭曲、紊亂：根據(jù)BI-RADS的定義[1]，結(jié)構(gòu)紊亂是指腺體結(jié)構(gòu)扭曲、紊亂，但無明顯腫塊。本組有8例，占總例數(shù)19.5%。X線表現(xiàn)為腺體及小梁結(jié)構(gòu)紊亂，走行改變，呈星芒樣征象。形成機(jī)制可能是乳腺對(duì)惡性細(xì)胞浸潤(rùn)反應(yīng)性纖維組織增生。本征象在腺體豐富的乳腺中很容易漏診，應(yīng)仔細(xì)觀察兩側(cè)乳腺的結(jié)構(gòu)[4]，結(jié)合彩色多普勒綜合分析。

③局灶性不對(duì)稱致密：本組12例，占總例數(shù)29.3%。X線征象表現(xiàn)為患側(cè)乳腺非對(duì)稱局灶性不對(duì)稱性增多，密度增高，邊緣模糊的片狀陰影。密度增高病理上認(rèn)為是瘤體內(nèi)含有過度增殖的細(xì)胞、結(jié)締組織、含鐵血黃素、鈣化、出血等[3]。側(cè)斜位和軸位可同時(shí)顯示此征象。也可單獨(dú)在一個(gè)投照位顯示。在很多良性病變或正常腺體中也會(huì)有此種征象，此類需密切隨訪攝片，仔細(xì)觀察其變化。對(duì)于進(jìn)行性發(fā)展的局灶不對(duì)稱改變的需高度懷疑為非腫塊型乳腺癌可能。

④合并征象：主要表現(xiàn)為血管影增粗，這是由于腫瘤代謝旺盛，血供豐富，主要表現(xiàn)為患側(cè)乳靜脈較健側(cè)增粗迂曲。病灶周圍細(xì)小，血管陰影明顯增多，出現(xiàn)粗大的引流靜脈[3]。但是臨床閱片工作中也常見沒有患乳腺癌的患者，其中一側(cè)乳靜脈較對(duì)側(cè)明顯增粗現(xiàn)象。此類患者需要結(jié)合臨床、隨訪。乳頭凹陷，本組3例。皮膚增厚、大導(dǎo)管征、皮下脂肪間隙模糊、懸韌帶增粗等征象，本組病例數(shù)有限，沒有發(fā)現(xiàn)此征象。腋窩淋巴結(jié)增大，目前X線評(píng)價(jià)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以＞15 mm、密度增高為判斷標(biāo)準(zhǔn)。而我們實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)以大小來判斷有無轉(zhuǎn)移并非絕對(duì)可靠，淋巴結(jié)的邊緣、形態(tài)、密度可能與轉(zhuǎn)移有一定的相關(guān)性，有待進(jìn)一步證實(shí)。本組14例，密度增高為主要征象，平均直徑約1.1 cm，較大者約1.8 cm，較小者約0.5 cm。

3.2 彩色多普勒超聲聲像圖征象。

病灶內(nèi)部回聲為低回聲，回聲多不均勻，病灶邊界多不清楚，周邊凹凸不平，無完整包膜，形態(tài)不規(guī)則，可見角狀、蟹足樣突起。本組16例，占總例數(shù)39.0%，病灶內(nèi)可見鈣化，本組發(fā)現(xiàn)16例，呈點(diǎn)狀或成簇狀強(qiáng)回聲，后方可伴聲影，腫瘤生長(zhǎng)依賴供血血管，乳腺癌病灶內(nèi)動(dòng)脈流速（20 cm/s以上），RI值增高（＞0.77）[5]。該組18例 （占總例數(shù)43.9%）。病灶內(nèi)及周邊血流：按ADLER血流半定量分級(jí)[2]，0級(jí)：病灶內(nèi)未見血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)少量血流信號(hào)，可見1～2條點(diǎn)狀血流，管徑＜1 mm；Ⅱ級(jí)：中等血流，可見一條主要血流，其長(zhǎng)度超過病灶的半徑或見幾條小血管；Ⅲ級(jí)：豐富血流，可見4條以上血管，或血管相互連通交織呈網(wǎng)狀。惡性腫瘤細(xì)胞可分泌“腫瘤血管因子”，促進(jìn)腫瘤組織形成豐富的血管網(wǎng)絡(luò)，多為2～3級(jí)。正常腋窩淋巴結(jié)內(nèi)無血管成分，腋窩淋巴結(jié)內(nèi)探及高阻彩色血流，為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供重要依據(jù)，該組發(fā)現(xiàn)12例。

3.3 X線檢查能敏銳地發(fā)現(xiàn)異常鈣化

對(duì)于非腫塊型乳腺癌，鈣化常常是診斷的惟一陽性依據(jù)[6]。彩色多普勒超聲能顯示乳腺的各層結(jié)構(gòu)，動(dòng)態(tài)觀察病灶的血流狀態(tài)，但對(duì)于退化型乳腺，脂肪成分多，顯示不清，對(duì)微小鈣化的顯示不敏感。鉬鈀X線檢查及彩色多普勒超聲檢查價(jià)格低，操作簡(jiǎn)單，是目前臨床上對(duì)乳腺疾病應(yīng)用最廣的影像學(xué)檢查手段，兩者均有優(yōu)缺點(diǎn)，聯(lián)合應(yīng)用可提高非腫塊型乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率。

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