謝進(jìn)才

[摘要] 目的 探討肱骨骨折合并橈神經(jīng)損傷的治療方法及臨床療效。 方法 對(duì)50例肱骨中下1/3段骨折合并橈神經(jīng)損傷的患者分別采用保守治療和手術(shù)治療，觀察臨床療效，總結(jié)不同治療方法適用人群。 結(jié)果 50例患者中，37例患者骨折完全愈合，神經(jīng)功能恢復(fù)良好，10例患者骨折完全愈合，復(fù)位良好，神經(jīng)功能恢復(fù)尚可，3例患者骨折復(fù)位良好，神經(jīng)功能恢復(fù)不佳。臨床總有效率94%。術(shù)后1～3年隨訪僅1例患者恢復(fù)不良。 結(jié)論 閉合性骨折或神經(jīng)損傷較輕，可行手法復(fù)位保守治療，若開放性損傷且神經(jīng)撕裂、中斷、失血過多，創(chuàng)口及周圍組織污染或經(jīng)手法復(fù)位，骨折部位難以回復(fù)解剖位，需行手術(shù)切開復(fù)位。

[關(guān)鍵詞] 肱骨骨折；橈神經(jīng)損傷；臨床療效；治療方法

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2013）01（b）-0089-02

肱骨干中下1/3的部位，骨直徑變細(xì)，橈神經(jīng)穿出腋窩后，繞經(jīng)股骨干中1/3后側(cè)的橈神經(jīng)溝走形，當(dāng)間接暴力傳導(dǎo)至此部位時(shí)，就易引發(fā)肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷[1]。此類型的骨折占肱骨干骨折的70%以上。為了探討肱骨骨折合并橈神經(jīng)損傷的治療方法及臨床療效，現(xiàn)對(duì)該院2008年1月—2011年9月間收治的50例肱骨中下1/3骨折合并橈神經(jīng)損傷的患者，采用保守手法復(fù)位及手術(shù)切開復(fù)位等方法進(jìn)行治療，并觀察臨床療效，將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的50例肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷的患者作為研究對(duì)象，其中17例肱骨干閉合性骨折（第一組），患肢可見縮短，X線診斷骨質(zhì)中斷，輕度移位，手背側(cè)一二掌骨間區(qū)域痛溫覺消失；28例患者肱骨干開放性骨折（第二組），患肢骨折部有成角畸形，X線可見骨折為螺旋骨折，掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指背伸功能消失，手背側(cè)第一二掌指間區(qū)域痛溫覺障礙；5例患者嚴(yán)重開放性骨折（第三組），骨折部位及周圍組織污染嚴(yán)重，X線可見骨折為粉碎性，疼痛明顯、失血過多，可見垂腕畸形，橈神經(jīng)支配區(qū)肌肉無反應(yīng)。患者平均年齡（45.8±3.7）歲，男女比例37∶13?；颊邚氖軅寥朐簳r(shí)間在2～6 h不等，入院至開始手術(shù)時(shí)間平均為6.5 h?；颊呷朐簳r(shí)均有患肢疼痛，局部腫脹，有縱向叩擊痛或環(huán)形壓痛，患者無抬舉能力，活動(dòng)障礙。

1.2 方法

對(duì)于閉合性損傷、神經(jīng)損傷程度較輕患者，采用手法復(fù)位保守治療。對(duì)患者采取臂叢神經(jīng)麻醉，利用牽引床做輕微牽引，術(shù)者手法矯正成角畸形，用兩手掌將兩斜面相對(duì)擠緊校正。若有旋轉(zhuǎn)畸形，則判斷暴力由哪個(gè)方向發(fā)起，術(shù)者需握住骨折遠(yuǎn)端作與旋轉(zhuǎn)暴力方向相反的較輕旋轉(zhuǎn)手法予以矯正[2]。然后使用兩點(diǎn)或三點(diǎn)加墊固定法夾板固定患肢，注意不要在橈神經(jīng)走形區(qū)放置固定墊，并用三角巾將前臂置于中立位，懸吊于胸前。

若神經(jīng)損傷較嚴(yán)重，骨折斷端旋轉(zhuǎn)、成角或粉碎、多次手法復(fù)位失敗者，應(yīng)采用手術(shù)切開復(fù)位?；颊卟捎帽蹍采窠?jīng)麻醉，仰臥，傷肢外展90°角置于手術(shù)臺(tái)上，傷口周圍徹底清創(chuàng)。沿肱二頭肌、肱橈肌間隙切開，鈍性分離肌肉組織，注意避讓神經(jīng)[3]。肉眼直視下復(fù)位，復(fù)位后X線檢查對(duì)位對(duì)線良好后，使用帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定或加壓鋼板螺釘內(nèi)固定。若術(shù)中探查神經(jīng)部分撕裂時(shí)切開神經(jīng)外膜，逐束神經(jīng)纖維吻合；若神經(jīng)中斷，則應(yīng)在無張力下進(jìn)行神經(jīng)對(duì)端吻合。

兩組患者術(shù)后每周均需X線檢查骨折愈合情況，若愈合不佳、神經(jīng)功能無好轉(zhuǎn)，則二次手術(shù)治療?；颊咝g(shù)后1周均需開始功能鍛煉。術(shù)后6～8周對(duì)治療結(jié)果做統(tǒng)計(jì)評(píng)估。對(duì)患者出院后1～3年內(nèi)進(jìn)行跟蹤隨訪調(diào)查。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

骨折愈合依據(jù)1961年全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合骨科學(xué)術(shù)座談會(huì)議制定的《臨床骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)》。該文神經(jīng)損傷程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)： 輕度：僅有第一二掌骨間皮膚痛溫覺障礙；中度：可有掌指關(guān)節(jié)不能伸直或拇指不能背伸；重度：腕下垂畸形，掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指不能背伸，第一二掌骨間皮膚感覺消失。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS15.0軟件數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前患者損傷程度統(tǒng)計(jì)

第一組患者為骨折不嚴(yán)重，且多數(shù)患者為輕度神經(jīng)損傷；第二組患者骨折合并橈神經(jīng)中度和重度損傷患者和輕度神經(jīng)損傷患者數(shù)量相同；第三組患者骨折為粉碎性且神經(jīng)損傷嚴(yán)重。見表1。

2.2 患者術(shù)后恢復(fù)情況統(tǒng)計(jì)

第一組患者經(jīng)手法復(fù)位配合三角巾懸吊法治療患者，預(yù)后神經(jīng)恢復(fù)及骨折愈合情況較為理想，治愈率達(dá)到了100%。第二組患者因有6例患者術(shù)后6～8周骨折愈合、神經(jīng)恢復(fù)不良各1例，但1～3年隨訪調(diào)查時(shí)治愈3 討論

肱骨干骨折是上肢骨折中較常見的。因肱骨干在中下1/3處逐漸變細(xì)，并且離開了三角肌的保護(hù)，當(dāng)有棍棒打擊、重物擠壓、姿勢(shì)錯(cuò)誤的猛力投擲或從高空墜落肘或手著地，暴力傳到至此段肱骨干，就容易造成骨折，由于橈神經(jīng)在橈神經(jīng)溝走形，且緊貼此段肱骨干骨質(zhì)，故此段肱骨干骨折往往合并橈神經(jīng)損傷[4]。若骨折斷端移位嚴(yán)重，橈神經(jīng)往往被粉碎滑落的骨痂包埋，此時(shí)，在骨折愈合過程中，神經(jīng)會(huì)出現(xiàn)進(jìn)一步的損傷，故治療時(shí)早期應(yīng)注意是否有神經(jīng)卡壓，特別是手術(shù)切開復(fù)位。并在術(shù)后恢復(fù)功能時(shí)，注意觀察記錄患者是否有神經(jīng)功能異常或進(jìn)一步惡化。

表1顯示了患者入院時(shí)的情況，醫(yī)生需要注意判斷暴力來自于哪個(gè)方向，通過畸形或成角方向或X線攝像提示，進(jìn)而判斷采用保守治療或手術(shù)復(fù)位。因肱骨干中下1/3骨折部位周圍有肱二頭肌、肱三頭肌及肱橈肌三大肌群，當(dāng)暴力來自不同方向時(shí)，由于肌群的牽拉作用，畸形方向不盡相同，牽引時(shí)即可據(jù)此展開不同方向的牽引，復(fù)位時(shí)也可采取向肌群牽拉所致畸形的相反方向復(fù)位[5]。表2數(shù)據(jù)顯示，僅有1例術(shù)后1～3年隨訪仍無法恢復(fù)神經(jīng)功能，對(duì)于骨折移位嚴(yán)重及神經(jīng)部分撕裂或全部斷裂的患者，手術(shù)切開復(fù)位仍不能保證其功能，而對(duì)于骨折程度及神經(jīng)損傷程度較輕患者，無論采用哪種治療方式，治愈率都接近100%。

通過臨床資料，可以總結(jié)出，輕度或中度骨折及橈神經(jīng)損傷，無論經(jīng)手法復(fù)位或是手術(shù)復(fù)位，療效都比較顯著；而對(duì)于骨折嚴(yán)重或粉碎、橈神經(jīng)完全斷裂的患者，手術(shù)治療療效仍不能完全滿意。當(dāng)然，除積極采用治療手段外，功能鍛煉也是必不可少的[6]。術(shù)后早期的功能鍛煉可以防止肌肉萎縮及組織粘連，功能鍛煉時(shí)也不應(yīng)使骨折部位疼痛，以免活動(dòng)范圍過大造成未愈合的骨折斷端重新移位。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 鄧流生，王暉.肱骨骨折伴橈神經(jīng)損傷42例手術(shù)治療分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（17）：65.

[2] 徐杰.肱骨骨折合并橈神經(jīng)損傷臨床診治分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（3）：99-100.

[3] 刁文剛.肱骨骨折手術(shù)方式的對(duì)比觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（10）：75-76.

[4] 劉金化，邵兵，高云超. 電刺激對(duì)周圍神經(jīng)損傷修復(fù)的臨床應(yīng)用及體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（26）：4491.

[5] 陳平民，馬彪，鄧葉虎.肱骨骨折合并橈神經(jīng)損傷44例的治療體會(huì)[J].臨床醫(yī)學(xué)研究，2008，25（4）：739-740.

[6] 趙國(guó)強(qiáng)，龐清江，張前法.肱骨中下段骨折伴橈神經(jīng)損傷的治療[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2009，21（12）：1349-1350.

（收稿日期：2012-11-11）