曾逸笛，朱文雄，周小青

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生教育學(xué)院，湖南 長沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷研究所，湖南 長沙410208）

辨證論治和整體觀念并稱為中醫(yī)學(xué)理論體系的主要特點(diǎn)[1]，也是中醫(yī)學(xué)的特色與精華。千百年來，眾多醫(yī)家在與疾病的斗爭(zhēng)中總結(jié)、衍生了多種辨證方法，如八綱辨證、病性辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、方劑辨證……中醫(yī)學(xué)歷來將疾病劃分為外感、內(nèi)傷兩大類，內(nèi)傷雜病的辨證方法較為統(tǒng)一，其核心和共性在病性辨證、臟腑辨證。然而對(duì)外感疾病的認(rèn)識(shí)素有寒溫之爭(zhēng)，派生出了六經(jīng)、三焦、衛(wèi)氣營血等多種辨證方法。寒溫雖然異氣，病因、病理乃至治法理當(dāng)不可混同，然而面對(duì)寒溫之異所采用的不同辨證方法之間有無內(nèi)在共同基礎(chǔ)，能否統(tǒng)一，成為解決爭(zhēng)議的關(guān)鍵。正如姜建國教授指出[2]：“寒溫統(tǒng)一究竟如何‘統(tǒng)’？ 以什么‘統(tǒng)’？ 實(shí)質(zhì)就是如何處理六經(jīng)辨證與衛(wèi)氣營血辨證(包括三焦辨證)的關(guān)系問題，這是關(guān)鍵所在?！?/p>

1 中醫(yī)外感病辨證方法述評(píng)

漢代張仲景在《傷寒論》一書中首創(chuàng)六經(jīng)辨證，他是依據(jù)《素問·熱論》的六經(jīng)分證，根據(jù)傷寒病的證候特點(diǎn)和傳變規(guī)律而總結(jié)出來的一種辨證方法。所謂六經(jīng)辨證，就是以六經(jīng)所系的臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液的生理功能與病理變化為基礎(chǔ)，結(jié)合人體抗病力的強(qiáng)弱、病因的屬性、病勢(shì)的進(jìn)退、緩急等因素，對(duì)外感疾病發(fā)生、發(fā)展過程中的各種癥狀進(jìn)行分析、綜合、歸納，借以判斷病變的部位、證候的性質(zhì)與特點(diǎn)、邪正消長的趨向，并以此為前提決定立法處方等問題的基本法則[3]。清代葉天士在《溫?zé)嵴摗分惺讋?chuàng)衛(wèi)氣營血辨證，將外感溫?zé)岵“l(fā)展過程中，不同病理階段所反映的證候，分為衛(wèi)分證、氣分證、營分證、血分證4 類，用以說明病位的淺深、病情的輕重和傳變的規(guī)律，并指導(dǎo)臨床治療[4]。三焦辨證為清代溫病學(xué)家吳鞠通所倡導(dǎo)。吳氏以三焦為綱，病名為目，將溫邪作用于三焦所屬臟腑導(dǎo)致功能失調(diào)，以及實(shí)質(zhì)損害所產(chǎn)生的復(fù)雜紛繁的臨床癥狀，歸納為證候類型，從而確定病變部位及其淺深層次，確定病變類型及證候性質(zhì)，為確定治療原則提供依據(jù)[5]。

外感病邪即為風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫，其中風(fēng)、暑、火為陽邪，寒、濕、燥為陰邪，傷于寒的外感病多用六經(jīng)辨證，傷于溫的外感病多用三焦、衛(wèi)氣營血辨證?！叭埂敝饕从硿匦白铚鈾C(jī)的病變，多用于濕熱類溫病的辨證；“衛(wèi)氣營血” 主要反映溫邪傷陰程度的淺深層次分布，多用于溫?zé)犷悳夭〉谋孀C。上述3 種辨證方法讓中醫(yī)對(duì)外感病的認(rèn)識(shí)趨于全面，每種辨證方法下證、法、方齊備，幾千年來用于臨床行之有效，是中醫(yī)寶貴的財(cái)富，值得繼承和發(fā)揚(yáng)光大。

2 中醫(yī)外感病辨證方法的實(shí)質(zhì)

我們認(rèn)為中醫(yī)外感辨證方法的實(shí)質(zhì)是統(tǒng)一的。關(guān)于六經(jīng)辨證的實(shí)質(zhì)，古今醫(yī)家之說不下20 種[6]。六經(jīng)辨證的稱謂源于宋代朱肱所著的 《類證活人書》，他以“太陽經(jīng)”、“陽明經(jīng)”、“少陽經(jīng)”、“太陰經(jīng)”、“少陰經(jīng)”、“厥陰經(jīng)”立論，清代汪琥積極響應(yīng)此說，謂“仲景書止分六經(jīng)，不言手足，其實(shí)則合乎經(jīng)而皆病”[7]。其實(shí)張仲景《傷寒論》六經(jīng)病提綱條文只言“太陽之為病”、“陽明之為病”、“少陽之為病”、“太陰之為病”、“少陰之為病”、“厥陰之為病”，并未言及“經(jīng)”字。六經(jīng)若套以臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說，則有足太陽膀胱腑、手太陽小腸腑、足陽明胃腑、手陽明大腸腑、足少陽膽腑、手少陽三焦腑、足太陰脾臟、手太陰肺臟、足少陰腎臟、手少陰心臟、足厥陰肝臟、手厥陰心包臟，而傷寒中的太陽病主要講表證，陽明病主要講里實(shí)熱證，少陽病主要講半表半里證，太陰病主要講里虛寒證，少陰病主要講真陽虛衰證，厥陰病主要講寒熱錯(cuò)雜證，且六經(jīng)病證實(shí)質(zhì)是臟腑、經(jīng)絡(luò)病變的具體反映。由此，我們認(rèn)為仲景把傷寒病歸為三陰三陽其實(shí)質(zhì)是對(duì)機(jī)體傷于寒邪之后疾病淺深層次的劃分及傳變規(guī)律的認(rèn)識(shí)。

葉天士針對(duì)外感溫?zé)岵√岢觯骸靶l(wèi)之后方言氣，營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀盵8]，這是“橫”的規(guī)律。吳鞠通也提出：“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉”[9]，這是“縱”的規(guī)律。一“縱”一“橫”依然是機(jī)體傷于溫邪之后疾病淺深層次的劃分及傳變規(guī)律的認(rèn)識(shí)。上焦心肺、中焦脾胃、下焦肝腎這已經(jīng)提示臟腑經(jīng)絡(luò)才是三焦、衛(wèi)氣營血的實(shí)質(zhì)。如果基于臟腑經(jīng)絡(luò)來審視這三種外感疾病的辨證方法，會(huì)發(fā)現(xiàn)太陽證和衛(wèi)分證即是表證，陽明證和氣分證即是里實(shí)熱證，少陽證和膜原證即是半表半里證，同屬氣分證的范疇。太陰病證亦屬氣分證，不過太陰病證以脾虛寒濕為特征；氣分證之病位在脾者，則以濕熱蘊(yùn)脾為主。少陰病證和厥陰病證屬營分證、血分證，少陰病證重點(diǎn)言心腎陽虛寒化的表現(xiàn)，營血分證重點(diǎn)指陰血虧損所致證候，與少陰熱化證相類似。厥陰病證由于寒熱錯(cuò)雜、陰陽氣不相順接常見肢厥與煩躁昏厥，營血分證亦常見昏譫痙厥之象，說明二者的病位均在肝或心包絡(luò)。傷寒是傷于陰邪，故后期多為陽虛；溫病是傷于陽邪，故后期多為陰虛。所以針對(duì)外感寒邪的六經(jīng)辨證也好，針對(duì)溫?zé)岵⌒暗男l(wèi)氣營血辨證也好，針對(duì)濕熱病邪的三焦辨證也好，均離不開臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液。臟腑經(jīng)絡(luò)理論不僅能應(yīng)用于內(nèi)傷雜病的辨證，同樣可以用來詮釋外感疾病的規(guī)律。

3 統(tǒng)一中醫(yī)外感病辨證方法的思考

其實(shí)，關(guān)于外邪傷人的傳變模式《內(nèi)經(jīng)》中早有論述，如《靈樞·百病始生》等篇，虛邪之中人，無非始于皮膚、口鼻，再由淺入深地傳變?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》有云：“善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟，治五臟者，半死半生也”[10]，皮毛→肌膚→筋脈→六腑→五臟即是外感病發(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律。自張仲景的《金匱要略》奠定了臟腑辨證的基礎(chǔ)，千百年來臟腑辨證作為一種完善的辨證理論體系一直用于內(nèi)傷雜病的診療[11]。然而，經(jīng)過上述分析，發(fā)現(xiàn)六經(jīng)、三焦、衛(wèi)氣營血三種外感病辨證方法的內(nèi)核離不開臟腑經(jīng)絡(luò)理論，運(yùn)用臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說來給外邪傷人淺深層次定位，即可概括幾乎所有外感病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律。同時(shí)，“證素辨證”正是朱文鋒教授有感于中醫(yī)學(xué)的辨證方法多端紛繁，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而潛心探討中醫(yī)辨證思維，結(jié)合現(xiàn)代數(shù)學(xué)模型[12]，建立在八綱、臟腑、六經(jīng)辨證等實(shí)質(zhì)內(nèi)容的基礎(chǔ)上所創(chuàng)立的，根據(jù)證候辨別證素、組成證名的一種新的系統(tǒng)的綜合辨證方法，對(duì)臟腑經(jīng)絡(luò)辨證是一種完善和量化，所以統(tǒng)一中醫(yī)外感病辨證方法也可結(jié)合證素辨證對(duì)其進(jìn)行判斷和量化，甚至可歸向證素辨證，以證素辨證不同計(jì)量值為基礎(chǔ)鑒別證型。臨床運(yùn)用時(shí)，將外感病患者的每一癥狀、體征等病情資料，按提示的證素分別進(jìn)行加權(quán)求和（含減負(fù)值），其中小括號(hào)內(nèi)為簡化計(jì)量權(quán)值，小括號(hào)后為計(jì)算機(jī)計(jì)量權(quán)值，通過“加權(quán)求和浮動(dòng)閾值運(yùn)算”以確定各證素的總權(quán)值，從而對(duì)證素做出判斷。然后取權(quán)值超過閾值（或較高）的證素進(jìn)行有機(jī)組合，根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，從而構(gòu)成完整的證名診斷。

概括地說，結(jié)合證素辨證，太陽經(jīng)證即風(fēng)寒表證，又可分為中風(fēng)表虛證和傷寒表實(shí)證，臨床表現(xiàn)為新起惡寒[計(jì)量權(quán)值為（6）30]、頭項(xiàng)強(qiáng)痛[計(jì)量權(quán)值為（4）22]、脈浮[計(jì)量權(quán)值為（4）20][13]，法用辛溫解表，方如麻黃湯、桂枝湯等；衛(wèi)分證即風(fēng)熱表證，亦可兼挾濕邪，臨床表現(xiàn)多為發(fā)熱重惡寒輕[計(jì)量權(quán)值為（6）30]、頭痛[計(jì)量權(quán)值為（4）22]、口微渴[計(jì)量權(quán)值為（4）20]、咽喉痛[計(jì)量權(quán)值為（4）19]、舌邊尖紅[計(jì)量權(quán)值為（5）26]、舌苔薄白[計(jì)量權(quán)值為（4）20]、脈浮數(shù)[計(jì)量權(quán)值為（4）20]，法用辛涼解表，方如銀翹散、桑菊飲等；太陽腑證即邪傳膀胱、小腸所表現(xiàn)出來的證候，又可分為蓄水、蓄血兩證，分別投以五苓散和桃核承氣湯；氣分證即里實(shí)熱證，邪熱可侵犯肺、胸膈、胃腸、膽等臟腑形成不同的證候，陽明經(jīng)證是邪熱亢盛，充斥陽明，臨床表現(xiàn)為大熱[計(jì)量權(quán)值為（6）32]、大汗[計(jì)量權(quán)值為（6）28]、大渴[計(jì)量權(quán)值為（4）20]、脈洪[計(jì)量權(quán)值為（4）20]，法用辛寒清熱，方如白虎湯，陽明腑證即腸熱腑實(shí)證，臨床表現(xiàn)為潮熱汗出[計(jì)量權(quán)值為（6）28]、腹硬滿[計(jì)量權(quán)值為（5）26]、腹痛[計(jì)量權(quán)值為（4）20]、便秘[計(jì)量權(quán)值為（10）50]等，法用清熱攻下，方如承氣湯；邪留半表半里可分為少陽證和邪阻膜原證，病位在膽腑、三焦、膜原，臨床常見寒熱往來等證，方用小柴胡湯、達(dá)原飲；根據(jù)心主血脈、神明的理論，且營血分證和少陰證均有神志上的改變甚至障礙，故營血分證和少陰證均可歸于心的證候。營血分證即邪入血脈，傷損營陰，耗血?jiǎng)友?，心主血脈，熱邪易內(nèi)陷心包，并伴神昏譫語[計(jì)量權(quán)值為（9）46]等癥，類似于毒入心營證、邪犯心包證，法用清營涼血，方如清營湯、犀角地黃湯；太陰病證即脾胃虛寒證，臨床表現(xiàn)為腹?jié)M時(shí)痛[計(jì)量權(quán)值為（2）11]、腹瀉[計(jì)量權(quán)值為（8）40]，法用溫中散寒，方用理中湯、小建中湯；少陰病證的病位主要在心腎，有寒化、熱化之分，心腎陽虛者臨床表現(xiàn)為畏寒肢厥[計(jì)量權(quán)值為（6）30]、下利清谷[計(jì)量權(quán)值為（10）52]、脈微[計(jì)量權(quán)值為（5）26]，法用回陽救逆，方如四逆湯一類方；心腎陰虛者主要表現(xiàn)為心煩不得眠[計(jì)量權(quán)值為（8）40]，法用交通心腎，方如阿膠雞子黃湯；厥陰病證基本病機(jī)為上熱下寒，臨床表現(xiàn)為消渴[計(jì)量權(quán)值為（4）18]、心中疼熱[計(jì)量權(quán)值為（4）20]、饑而不欲食[計(jì)量權(quán)值為（4）20]，方用烏梅丸。溫病后期為余熱未清、諸臟陰傷之表現(xiàn)，法用滋陰清熱，方可隨證選用。以上就是外感病辨證方法統(tǒng)一的初步綱領(lǐng)，考慮到中醫(yī)診斷歷來是“辨病為先，辨證為主”，在證素辨證的基礎(chǔ)上，還可加入病素加權(quán)的相關(guān)內(nèi)容，明辨證候表現(xiàn)上的寒溫之別，更能切合病機(jī)，洞察精詳。

綜上所述，外感疾病的多種辨證方法臨床運(yùn)用時(shí)容易混淆甚至相互沖突。我們認(rèn)為運(yùn)用臟腑經(jīng)絡(luò)理論可概括外感病各階段發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，進(jìn)一步結(jié)合、甚至歸向證素辨證，不僅有利于中醫(yī)學(xué)人明晰外感病對(duì)機(jī)體的影響過程，掌握疾病預(yù)后，明確疾病辨證，在充分吸取已有診斷標(biāo)準(zhǔn)制定經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃，整體科學(xué)設(shè)計(jì)[14]，更有利于在臨床運(yùn)用過程中建立統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)化的認(rèn)識(shí)，規(guī)范臨證處方用藥，有助于中醫(yī)辨證方法的統(tǒng)一和客觀化。然而，六經(jīng)、三焦、衛(wèi)氣營血等辨證方法各有所側(cè)重，基于大量的臨床實(shí)踐，不能完全地等同于臟腑及經(jīng)絡(luò)辨證或證素辨證，況且沿用已久，有其臨床實(shí)用價(jià)值。我們認(rèn)為基于臟腑經(jīng)絡(luò)理論和證素辨證統(tǒng)一中醫(yī)外感病辨證方法是完全可能的，目前關(guān)鍵的問題在于這種“大而全”的臟腑經(jīng)絡(luò)辨證結(jié)合證素辨證還能不能繼續(xù)延續(xù)六經(jīng)、三焦、衛(wèi)氣營血對(duì)外感疾病認(rèn)識(shí)的深刻性，保持各自的優(yōu)勢(shì)與特性。這種統(tǒng)一的嘗試也需要大量的臨床實(shí)踐來補(bǔ)充完善?？傊?，統(tǒng)一中醫(yī)外感病辨證方法是一個(gè)值得進(jìn)一步挖掘和深究的大課題、大工程，可能需要幾代中醫(yī)人的不懈努力。

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