蔡如玉 張立杰 馬利國(guó)

廣東省深圳市人民醫(yī)院，暨南大學(xué)附屬第二臨床學(xué)院婦科，廣東 深圳 518020

剖宮產(chǎn)子宮疤痕處妊娠（cesarean section pregnancy，CSP）是指孕囊或胚胎組織著床在原子宮下 段剖宮產(chǎn)切口的疤痕處，為異位妊娠的一種少見(jiàn)形式，也是剖宮產(chǎn)的一個(gè)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率不斷上升，已經(jīng)成為新發(fā)的多發(fā)性疾病，據(jù)報(bào)道占所有妊娠的0.15%，占有剖宮產(chǎn)史異位妊娠婦女的6.15%[1]。2007年7月至2012年7月我院共收治67例CSP患者，占同期收治異位妊娠患者的3.5%?，F(xiàn)回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年7月～2012年7月我院婦科收治并確診的CSP患者67例，年齡22～41歲，平均32.5歲；妊娠次數(shù)2～9次；有1次剖宮產(chǎn)史者52例，有2次剖宮產(chǎn)史者14例，有3次剖宮產(chǎn)史者1例；剖宮產(chǎn)時(shí)孕周為29～42+周，末次剖宮產(chǎn)距子宮疤痕處妊娠發(fā)生時(shí)間間隔為5個(gè)月～15年，平均4.5年。

1.2 臨床特征 67例均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間5～24周，其中4例為中期妊娠。57例有停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血表現(xiàn)。入院前陰道出血時(shí)間1小時(shí)～48天，其中外院行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)術(shù)后曾發(fā)生大出血者2例。7例伴下腹痛，其中1例為停經(jīng)13+周，腹部撞擊后疼痛2+小時(shí)入院。入院時(shí)66例生命體征平穩(wěn)，1例為腹腔內(nèi)大出血休克表現(xiàn)；婦科檢查62例陰道內(nèi)見(jiàn)血污，其中2例陰道內(nèi)大量積血塊及宮頸見(jiàn)活動(dòng)性出血及血塊堵塞；所有病例宮頸無(wú)膨大和明顯變軟變藍(lán)表現(xiàn)，宮體增大變軟，基本與孕周相符，5例宮頸有輕舉痛，3例宮頸峽部捫及增寬或飽滿，5例宮體下段疤痕處輕壓痛。

1.3 確診方法

1.3.1 血β-HCG值：所有患者入院時(shí)均查血β-HCG值，首診于我院患者54例，β-HCG最高為284841IU/L，最低為4.12IU/L。外院轉(zhuǎn)診患者β-HCG最高為82736IU/L,最低1.75IU/L。

1.3.2 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲及MRI檢查：除1例孕24周患者行急診腹部B超外，其他均行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，均于宮腔下段或子宮峽部疤痕處見(jiàn)囊性或混合回聲結(jié)構(gòu)，徑線18mm×12mm～104mm×67mm。疤痕處肌層菲薄，厚度：1mm～6mm。CDFI：孕囊或混合回聲區(qū)內(nèi)部及周邊可見(jiàn)豐富的血流信號(hào)，考慮疤痕處妊娠。19例孕囊內(nèi)見(jiàn)胎心。1例示宮內(nèi)中孕、單活胎，考慮剖宮產(chǎn)疤痕子宮妊娠、完全性前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入。1例提示子宮疤痕處妊娠、雙胎之一胚胎停止發(fā)育。1例患者要求進(jìn)一步檢查而行盆腔MRI檢查并確診。

2 結(jié) 果

37例行雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(uterine artery chemoembolization，UACE），除1例因化療栓塞后仍有胎心予超聲引導(dǎo)下囊內(nèi)穿刺并囊內(nèi)注入5-FU治療成功外，余均治療成功；1例外院清宮后行UACE(MTX40mg），HCG下降不理想，再予MTX80mg全身靜脈化療，治療成功。2例單純行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，1例成功，另1例繼而行全身靜脈化療。14例行全身靜脈化療，有3例效果不理想；2例直接行超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道囊內(nèi)穿刺局部化療成功。4例行手術(shù)治療成功。6例直接行清宮術(shù)，5例過(guò)程順利，1例因出血多行宮腔塞紗保守治療成功。2例期待治療成功。治療后所有患者監(jiān)測(cè)血β-hCG及彩超至正常。所有行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療患者無(wú)介入相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生；應(yīng)用化療藥物患者共56例，有5例(9%)出現(xiàn)輕度肝功能損害，無(wú)骨髓抑制、明顯消化道癥狀等副反應(yīng)。

3 討 論

剖宮產(chǎn)子宮疤痕處妊娠病因及機(jī)制尚不明確。龍麗霞等[2]報(bào)道子宮疤痕處肌層缺陷和血管增生可能是形成CSP的病理學(xué)基礎(chǔ)。現(xiàn)有資料均表明，CSP必須盡早終止妊娠[3]。本組資料顯示早期明確診斷及合理治療是治療成功的關(guān)鍵，對(duì)CSP漏診或誤診而繼續(xù)妊娠或盲目行藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、清宮術(shù)可導(dǎo)致子宮破裂、陰道大出血甚至失血性休克等嚴(yán)重后果。 CSP的臨床表現(xiàn)主要為停經(jīng)后陰道流血，伴或不伴腹痛，查體陽(yáng)性體征少，無(wú)特征性表現(xiàn)。本組資料中85%的患者有陰道流血，僅10%有腹痛表現(xiàn)。當(dāng)既往有剖宮產(chǎn)史患者出現(xiàn)上述癥狀時(shí)應(yīng)該警惕CSP的可能。早期診斷主要依靠血β-hCG測(cè)定及超聲檢查。超聲檢查敏感性約為84%[4]，本組資料顯示經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查診斷符合率達(dá)92%。超聲檢查也可以為臨床制定治療方案提供重要的信息，如子宮下段或子宮峽部孕囊或混合性包塊大小，該處的子宮肌層的厚度,包塊內(nèi)及周邊血流情況等。CSP超聲診斷主要依據(jù)為[5]：①宮腔及宮頸管內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊；②子宮峽部或子宮下段前壁見(jiàn)孕囊或混合性包塊，向膀胱側(cè)漿膜層突出；③疤痕處肌層菲薄，妊娠組織與肌層分界不清；④包塊內(nèi)部或周邊血流豐富，呈高速低阻型。對(duì)陰道彩超確診有困難的病例可行MRI檢查。剖宮產(chǎn)子宮疤痕處妊娠的治療尚處于探索階段；主要根據(jù)患者病情、查體、輔助檢查結(jié)果及治療效果等制定個(gè)體化治療方案，對(duì)年輕、有生育要求的患者盡量保持生育功能。

化療是該病的重要治療手段，目前主要選擇的藥物為MTX和5－FU兩種抗代謝藥。全身用藥MTX單次給藥劑量50mg/m2，5－FU600mg/m2[6]，應(yīng)用藥物治療未必每例均獲得成功，故在治療期間，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血HCG水平及彩超，并注意病情變化及藥物毒副反應(yīng)?；熗緩接腥盱o脈化療、經(jīng)子宮動(dòng)脈注入及超聲引導(dǎo)下囊內(nèi)穿刺注射。

子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)是通過(guò)介入方法行選擇性雙側(cè)子宮動(dòng)脈插管后灌注化療藥物再注入明膠海綿栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈；用于陰道流血多、胚胎活性高、大出血風(fēng)險(xiǎn)高（即血β-HCG值高、病灶大、血流異常豐富、見(jiàn)胎心）或外院人流大出血或多次清宮后包塊大、血流豐富的患者。本組資料28例行雙側(cè)UACE后行清宮或鉗刮術(shù)，過(guò)程順利，出血少；7例有外院人流時(shí)大出血或多次清宮史、包塊大、血流異常豐富、子宮疤痕處肌層明顯變薄患者未予清宮，術(shù)后監(jiān)測(cè)血HCG逐步下降，定期復(fù)查彩超，包塊在3～8個(gè)月吸收。MTX殺胚胎作用的藥物效果24h內(nèi)達(dá)到高峰，3～4d后作用較完全，胚胎局部機(jī)化，一般認(rèn)為栓塞后1 周內(nèi)行清宮術(shù)較為合理。本組資料UACE后2～4天內(nèi)監(jiān)測(cè)血HCG下降為術(shù)前的1/2～1/9，且彩超提示病灶局部血流較前明顯減少，原有胎心者胎心消失，在此時(shí)間段內(nèi)行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，術(shù)中出血量?jī)H約為5ml～80ml，故認(rèn)為：UACE后清宮時(shí)間為化療后2～4天內(nèi)較安全有效，可縮短患者住院時(shí)間。有2例患者術(shù)前血HCG均＞250000IU/L，彩超均見(jiàn)胎心，一例予MTX80mg后彩超仍見(jiàn)胎心，考慮與個(gè)體差異、胚胎活性高等有關(guān)。另1例予MTX100mg+5-FU 1g后2天，血HCG下降明顯、胎心消失，行鉗刮術(shù)，術(shù)程順利，提示對(duì)胚胎活性特別高的患者可予MTX+5-Fu聯(lián)合化療，化療藥物應(yīng)足量，目前尚無(wú)大樣本對(duì)照研究。

全身靜脈化療用于病情相對(duì)穩(wěn)定，有介入治療禁忌或拒絕行介入治療患者。本組資料提示對(duì)有胎心、胚胎活性高患者單純行全身靜脈化療效果欠佳，可行UACE后清宮或囊內(nèi)穿刺局部化療。超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道囊內(nèi)穿刺局部化療主要用于孕囊體積較大、結(jié)構(gòu)清晰、有胎心患者。

本組資料1例子宮疤痕破裂、腹腔內(nèi)出血、休克，1例中孕、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入，均行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)。故建議對(duì)保守治療效果差、病情緊急危重如疤痕破裂、腹腔內(nèi)出血、懷疑胎盤(pán)早剝或植入的患者果斷采取手術(shù)治療以挽救患者生命。通過(guò)完善檢查、嚴(yán)格篩選后，部分病情穩(wěn)定、血HCG值低、包塊體積小、血流不豐富及疤痕處肌層相對(duì)較厚患者可考慮直接行清宮術(shù)。本資料6例行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，其中1例出血多行宮腔塞紗保守治療成功，提示仍有大出血風(fēng)險(xiǎn)，建議在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行以降低風(fēng)險(xiǎn)。

外院行人工流產(chǎn)、藥流后血HCG低或接近正常，且進(jìn)行性下降，病情穩(wěn)定，包塊小患者可采取期待治療。此外根據(jù)患者具體情況聯(lián)合口服米非司酮或中藥治療亦可提高療效。

綜上所述，剖宮產(chǎn)子宮疤痕處妊娠治療主要根據(jù)患者病情、查體、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)院技術(shù)條件、患者經(jīng)濟(jì)狀況等制定個(gè)體化治療方案，治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化及治療效果，必要時(shí)需綜合治療。子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)不失為一種安全有效的治療方法，傳統(tǒng)的治療方法的靈活應(yīng)用亦能達(dá)到有效的治療。為患者制定合理的個(gè)體化治療方案需要更多的實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。同時(shí)，如何降低剖產(chǎn)率，剖宮產(chǎn)術(shù)后宣傳有效的避孕措施，減少計(jì)劃外妊娠的發(fā)生，減少CSP的發(fā)生以及探索其發(fā)生機(jī)制，是婦產(chǎn)科醫(yī)生今后面臨的一大任務(wù)。

1.Pregnancy in cesarean scar[J].Ginecol Obstet Mex,2012 Apr;80(4):295-9.

2.Long LX,Luan Y.Study on the High-Risk Factors of Cesarean Scars Pregnancy[J].China J Obstet Gynecol Pediatr(Electron Ed),December 2010,6(6):413-414.

3.Ash A；Smith A；Maxwell D.Caesarean scar pregnancy[J].BJOG.2007V114N3:253-63

4.RotasMA,Haberman S,LevgurM.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology,diagnosis,andmanagement[J].Obstet Gynecol,2006,107(6):1373.

5.Menada Valenzano M,Lijoi D,Mistrangelo E,et al.Vaginal ultra2 sonographic and hysterosonographic evaluation of the low transverse incision after cesarean section:correlation with gynaecological symptoms[J].Gynecol Obstet Invest,2006,61(4):216-222.

6.Goynumer G,Gokcen C,Senturk B,et al.Treatment of a riable caesare 2 an scarpregnancy with transvagina-Methotrexate and potassium chloride injection[J].Arch Gynecol Obstet,2009,280(5):869.