董道先 張 鈺 劉晉波

廣州中醫(yī)藥大學(xué)祈福醫(yī)院 1 放射科，2病理科，廣東 廣州 511495

子宮肌瘤屬婦科常見良性腫瘤，發(fā)病率高達(dá)51.2%～60%，但發(fā)生于闊韌帶的子宮肌瘤少見，臨床和影像診斷易誤診。本人收集1例發(fā)生于青年女性右側(cè)闊韌帶的巨大子宮肌瘤，有完整的臨床、CT、MRI及病理資料，報(bào)告如下：

1 病例資料

女，26歲，既往身體健康，無(wú)不適。平素月經(jīng)規(guī)律；未婚，無(wú)性生活史。1月前行按摩推拿時(shí)發(fā)覺下腹部包塊，無(wú)壓痛等明顯不適；2012年11月5日來(lái)我院就診，門診彩超：子宮多發(fā)軟組織腫塊，考慮子宮肌瘤；無(wú)腹水。CT、MRI診斷：盆腔占位，考慮來(lái)源于右側(cè)闊韌帶的子宮肌瘤可能性大（圖1-7）。門診以“盆腔包塊性質(zhì)待查”收入婦科，血、尿常規(guī)及胸部X光片未見異常；CAl25、CAl99、CEA、AFP未見異常。于2012年11月12日手術(shù)，見右側(cè)闊韌帶內(nèi)一腫物，約15cm×10cm×8cm，表面光滑，蒂部位于右側(cè)子宮角；子宮及雙側(cè)卵巢未見異常；盆腔無(wú)粘連，無(wú)腹水；術(shù)后診斷：右側(cè)闊韌帶肌瘤。

2 討 論

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見腫瘤，多見于30～50歲育齡婦女，35歲以上的婦女發(fā)病率高達(dá)40%。若肌瘤位于宮體側(cè)壁向?qū)m旁生長(zhǎng)，突出闊韌帶兩葉間者稱為闊韌帶肌瘤。闊韌帶肌瘤占子宮肌瘤的0.32%～0.8%，其位置特殊，易與卵巢腫瘤如卵巢漿液性囊腺癌等相混淆；由于其血供豐富、阻力小、生長(zhǎng)快，瘤體常較大（超7cm者即為巨大），不僅壓迫局部神經(jīng)、血管，而且還可壓迫輸尿管引起輸尿管和/或腎盂積水，常使腹部、盆腔內(nèi)的器官、血管等發(fā)生位置及形態(tài)改變；腫瘤瘤體易發(fā)生變性、壞死，術(shù)前準(zhǔn)確診斷有一定的難度[1-3]。

圖1、2 CT平掃+增強(qiáng)，清晰顯示肌瘤大小、腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)及變性區(qū)（箭頭所示），腫瘤變性區(qū)增強(qiáng)后未見強(qiáng)化；圖3 螺旋CT冠狀位重建顯示肌瘤范圍及其與周圍臟器關(guān)系；圖4 螺旋CT后處理清晰顯示了腫瘤由雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血，表明病灶來(lái)源于女性生殖系統(tǒng)，以資鑒別來(lái)源于腸系膜或腹膜后的腫瘤；圖5、6 MRI T2WI+脂肪抑制及增強(qiáng)顯示肌瘤變性的范圍及信號(hào)特點(diǎn)，肌瘤變性區(qū)MRI增強(qiáng)未見強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)區(qū)增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化；圖7 MRI矢狀位清晰顯示了雙側(cè)卵巢，上方箭頭所指的為被推移的右側(cè)卵巢，下方箭頭所指的為左側(cè)卵巢，有助于腫瘤的定位診斷；圖8 HE染色，放大倍數(shù)10×10；符合子宮平滑肌瘤病理表現(xiàn)。

超聲及婦科檢查是術(shù)前診斷子宮闊韌帶肌瘤的主要方法；CT、MRI尤其是多排螺旋CT后處理及MRI多方位成像技術(shù)的應(yīng)用，使術(shù)前診斷準(zhǔn)確率有明顯提高。CT具備較高的密度分辨力，辨別脂肪、囊變、鈣化成分時(shí)有優(yōu)勢(shì)；MRI具備良好的軟組織分辨力、可多方位成像，加上脂肪抑制技術(shù)，在顯示腫瘤的部位、大小、邊緣、包膜和與子宮的關(guān)系時(shí)優(yōu)于CT，顯示子宮內(nèi)膜有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[4]。

巨大子宮肌瘤可發(fā)生多種變性；文獻(xiàn)報(bào)道最常見為玻璃樣變性（超60%），囊性變占4%，粘液樣變性者更少。玻璃樣變性在CT表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)線樣或裂隙樣低密度影，液化囊變壞死表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)不規(guī)則地圖樣低密度影。子宮肌瘤MRI表現(xiàn)有一定特征性，肌瘤變性在MRI T2WI呈不規(guī)則混雜信號(hào)或高信號(hào)。文獻(xiàn)報(bào)道子宮肌瘤MRl分型標(biāo)準(zhǔn)：(1)普通未變性肌瘤：T1WI呈均勻等、低信號(hào)，T2WI呈均勻或略不均勻低信號(hào)、較低信號(hào)。(2)富于細(xì)胞性肌瘤：T1WI呈均勻等信號(hào)，T2WI呈均勻或略不均勻等或稍高信號(hào)且信號(hào)強(qiáng)度明顯高于骨骼肌。(3)肌瘤囊性變：肌瘤信號(hào)明顯不均，可見局灶性、片狀水樣長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)區(qū)，邊界清楚、光滑。(4)黏液樣變肌瘤：T1WI呈不均等、低信號(hào)，T2WI肌瘤內(nèi)可見局灶性不均勻高、稍高信號(hào)區(qū)，邊緣不規(guī)則。(5)紅色變肌瘤：T1WI呈高信號(hào)且脂肪抑制成像后信號(hào)強(qiáng)度不降低，T2WI信號(hào)多變，可呈高或低信號(hào)。(6)肌瘤惡變：肌瘤內(nèi)可見大片出血、壞死區(qū)，肌瘤形態(tài)不規(guī)則，邊界不清楚[5-7]。據(jù)報(bào)道，MRI功能成像在子宮肌瘤分型診斷中具有明顯優(yōu)勢(shì)，包括彌散加權(quán)成像(DWI)、磁共振灌注加權(quán)成像(PWI)、磁共振彌散張量成像(DTI)等[8]。

病理上子宮肌瘤是由致密的束狀梭形平滑肌細(xì)胞和數(shù)量不等的纖維結(jié)締組織構(gòu)成，肌瘤外表有假包膜，直徑幾毫米至數(shù)十厘米不等，隨著腫瘤增大，肌瘤內(nèi)發(fā)生玻璃樣變、壞死、囊變概率明顯升高，巨大子宮肌瘤發(fā)生變性、壞死、囊變概率高達(dá)60%以上[9]。

本例發(fā)生于青年女性右側(cè)闊韌帶的巨大子宮肌瘤，有完整的臨床、CT、MRI及病理資料，診斷時(shí)需鑒別宮外孕、卵巢囊腺瘤/癌以及來(lái)源于腸系膜的腫瘤等，應(yīng)結(jié)合臨床病史及B超、CT、MRI綜合分析。螺旋CT后處理清晰顯示了腫瘤由雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血。CT、MRI及病理對(duì)照有助于理解病變區(qū)不同密度、不同信號(hào)區(qū)意義。玻璃樣變性可以發(fā)生在腫瘤周緣和/或腫瘤內(nèi)部，在CT表現(xiàn)為低密度影，增強(qiáng)不強(qiáng)化，診斷時(shí)需與腹水鑒別；MRI T2WI+脂肪抑制呈不均勻高信號(hào)影，MRI對(duì)于不同組織的鑒別能力較CT有明顯的優(yōu)勢(shì)，能準(zhǔn)確區(qū)分腫瘤、子宮、卵巢、膀胱等臟器。右側(cè)卵巢受推移向左側(cè)移位，與左側(cè)卵巢位于同一矢狀面（圖7），MRI能清晰地識(shí)別，有助于腫瘤的定位診斷。通過(guò)對(duì)此病例臨床、CT、MRI、病理對(duì)照，我們對(duì)闊韌帶肌瘤的影像診斷有了新的認(rèn)識(shí)，提高了我們的診斷水平。

1.蘇佰燕,薛華丹,金征宇.子宮肌瘤的影像診斷及與影像醫(yī)學(xué)相關(guān)的治療[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2011,2（3）：273-276．

2.張進(jìn)躍,孫培祥,楊群頂.巨大子宮肌瘤的CT、MRI特征性分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2011,09(1):18-20.

3.井慶紅.子宮肌瘤的臨床與超聲檢查[J].中國(guó)醫(yī)刊,2012,47(1):11-13.

4.Mittl RL Jr，Yeh IT，Kressel HY.High-signal-intensity rim surrounding uterine leiomyomas on MR images：pathologic correlation[J].Radiology,1991,180:81-83.

5.李亞軍,白人駒,孫浩然,等.MRI對(duì)子宮肌瘤病理類型的診斷價(jià)值[J].天津醫(yī)藥,2006,34（1）：22-25．

6.曾鵬程,漆平,麥耀芳,等.CT及MRI在女性盆腔囊實(shí)性病變的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2012,10(3):62-64.

7.黃海玉,劉小樂(lè),王冰,等.高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮肌瘤的研究進(jìn)展[J].罕少疾病雜志,2009,16(4):23-25.

8.Kosaka N，Uematsu H，Kimura H．et a1．Assessment of the vascularity of uterine leiomyomas using double-echo dynamic perfusion-weighted MRl with the first-pass pharmacokinetic model：correlation with histopatholagy[J]．Invest Radiol,2007,42(9)：629-635．

9.徐亞卡,余成新.子宮肌瘤的MRI研究進(jìn)展[J].放射學(xué)實(shí)踐,2007,22（9）：1002-1003．