譚正武 任 克

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院研究生院，遼寧 沈陽 110001

1 臨床資料

患者，女，47Y。體檢行CT檢測(cè)無意發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹部6.5*5.5cm占位病變一周，病人20天前無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱伴流涕，體溫達(dá)39度，不伴腹痛腹脹，按肺炎保守抗炎治療后高熱緩解，呈持續(xù)低熱狀態(tài)，體溫37度左右，病來無腹痛腹脹，無惡心嘔吐。飲食二便正常，體重?zé)o明顯變化，腹軟無壓痛，右側(cè)腹部平臍部水平可觸及質(zhì)韌腫物，觸之無痛。

CT表現(xiàn)，右側(cè)腹十二指腸與胰頭間可見團(tuán)塊影，大小約為6.8*5.5cm，其內(nèi)密度不均勻，平掃CT值約為44HU，增強(qiáng)后CT值約為71HU，不均勻強(qiáng)化，與胰頭、十二指腸分界不清，十二指腸似受壓向前移位，病變向后壓迫下腔靜脈，與下腔靜脈分界不清，腰大肌向右后移位。MRI表現(xiàn)，以長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)為主，內(nèi)可見斑片狀短T1、短T2信號(hào)影，增強(qiáng)后動(dòng)脈期腫塊明顯不均勻強(qiáng)化，門脈期及延遲期強(qiáng)化仍明顯。與周圍分界不清，腹膜后淋巴結(jié)腫大。

手術(shù)及病理所見：腫瘤位于橫結(jié)腸腸系膜后，大小約10*6*5cm，呈橢圓形，左側(cè)靠近脊柱，右側(cè)貼近右腎下極，并有右側(cè)卵巢靜脈緊貼腫瘤走行于腫瘤和右腎之間；腫瘤上方緊貼十二指腸降段水平段交界處，下方達(dá)髂總動(dòng)脈分叉水平，腫瘤深面緊壓下腔靜脈；腫瘤質(zhì)地較硬，界限清楚，移動(dòng)度可；送于病理檢查結(jié)果為腹膜后平滑肌瘤。

2 討 論

平滑肌肉瘤多起源于消化系統(tǒng)生殖系統(tǒng)后腹膜和其他軟組織，是原發(fā)性腹膜后腫瘤的一種少見的惡性腫瘤，腹膜后平滑肌肉瘤占腹膜后惡性腫瘤11%[1]，平滑肌肉瘤可以發(fā)生于任何年齡，通常為40～70歲，腫瘤生長(zhǎng)迅速，但腫瘤引起的臨床癥狀發(fā)生較晚，診斷時(shí)大多已是病變晚期，大多因上腹部不適體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部包塊。血行肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最常見.發(fā)病原因不明。但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在平滑肌肉瘤病程中常有染色體13q14、q21的丟失[2]。

圖1 CT平掃脊柱右前方可見一巨大腫塊，大小約為6.8*5.5cm，其內(nèi)密度不均勻；圖2 CT增強(qiáng)腫塊不均勻強(qiáng)化；圖3 T1WI，圖4 T2WI：腫塊以長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)為主，內(nèi)可見斑片狀短T1、短T2信號(hào)影；圖5 動(dòng)脈期，圖6、7 門脈期，圖8 延遲期：增強(qiáng)后動(dòng)脈期腫塊明顯不均勻強(qiáng)化，門脈期及延遲期強(qiáng)化仍明顯。

臨床上的絕大部分患者無自覺癥狀，多因觸及腹部包塊或包塊壓迫鄰近組織器官出現(xiàn)相應(yīng)癥狀而就診[1]。

回顧本例平滑肌肉瘤CT和MRI表現(xiàn)，本例腫物與右側(cè)十二指腸及胰頭相緊密，十二指腸是被推移向前，而胰頭形態(tài)密度未見明顯改變，病變向后壓迫下腔靜脈，腰大肌向右后移位。以上幾點(diǎn)在判斷腫瘤的起源部位時(shí)可提供一定信息。在定位診斷時(shí)主要應(yīng)與腸系膜腫塊而鑒別。后者與腸管關(guān)系密切、腸道包繞或緊貼腫塊。常使腸管以腫塊為中心向兩側(cè)推移，而腹膜后腫塊只使腸管前移。另外腸系膜腫瘤可使腸系膜血管受壓前移或后移。而腹膜后腫瘤只使腸系膜血管前移。但體積較大及位于腸系膜根部的腸系膜腫瘤有時(shí)不易定位。腹膜后平滑肌肉瘤多為惡性，形態(tài)不規(guī)則，病灶中心多有廣泛和不規(guī)則的水樣壞死、囊性變區(qū)，如有出血呈高密度區(qū)，通常無鈣化。增強(qiáng)后邊緣性環(huán)狀強(qiáng)化，如壞死區(qū)很大呈厚壁囊腫樣改變，有時(shí)易侵犯鄰近器官和腹膜后血管[3]。這也可能是引起感染和發(fā)熱的原因。但婁宏智的16例腹膜后平滑肌肉瘤中無1例出現(xiàn)囊變[4]。腹膜后平滑肌肉瘤與其它腹膜后原發(fā)性惡性腫瘤鑒別有一定困難。脂肪瘤呈典型脂肪密度影，如脂肪內(nèi)存在不均勻間隔性或軟組織成分，則應(yīng)考慮脂肪肉瘤，實(shí)體型或假囊腫型脂肪肉瘤診斷較困難。淋巴結(jié)增大廣泛，涉及腹膜腔、腹膜后有融合表現(xiàn)，為惡性淋巴瘤的特點(diǎn)，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤通常為不連續(xù)結(jié)節(jié)狀病變，但有時(shí)鑒別困難?；チ龆酁榱夹?，呈多種成分的囊實(shí)腫塊。神經(jīng)源型腫瘤多為良性，且年齡偏小，腫瘤位置偏向中線沿脊柱兩側(cè)，密度均勻或不均，如神經(jīng)鞘瘤產(chǎn)生粘液性變可極似囊腫，但CT值高于水，嬰幼兒和兒童患者軟組織腫塊內(nèi)可有鈣化者，神經(jīng)母細(xì)胞瘤可能性大。主動(dòng)脈旁腫塊，如有陣發(fā)性高血壓，血中VMA和兒茶酚胺濃度升高，則異位嗜鉻細(xì)胞瘤可明確診斷，但無功能性者診斷困難。腫瘤內(nèi)出現(xiàn)鈣化以惡性纖維組織細(xì)胞瘤最常見，亦可見神經(jīng)母細(xì)胞瘤、畸胎瘤、異位嗜鉻細(xì)胞瘤、海綿狀血管瘤、甚至脂肪肉瘤等[3]。

1.洪添吾,陳斯經(jīng).腹膜后平滑肌肉瘤1例[J].罕少疾病雜志,2004,11(1):47.

2.Hartlnan DS．Hayes WS Choyke PL,et aL.Leiomyosarcoma ofthe retroperitoneum and inferor vena cava radiologicpatholoc correlation (review)[J].Radiographics，1992，12(8):1203、1220．

3.孟慶學(xué),柳澄,田軍,主編.實(shí)用CT診斷學(xué)[M].2009.

4.婁宏智．腹膜后平滑肌肉瘤的CT、病理表現(xiàn)特征及其診斷[J]．中國(guó)CT和MRI雜志,2009,7(1):42．