徐 磊 陳弋生 朱光標(biāo) 王家偉 石結(jié)武

安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科，安徽 蕪湖 241000

下腔靜脈后輸尿管為臨床罕見疾病，為胚胎期下腔靜脈發(fā)育出現(xiàn)異常所致?；颊叱霈F(xiàn)臨床癥狀后需外科手術(shù)治療。我院于2010年1月-2011年8月，對2例下腔靜脈后輸尿管伴右腎積水患者施行后腹腔鏡下腔靜脈后輸尿管矯形術(shù)。手術(shù)效果良好，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2例患者均為男性，年齡分別為15歲和60歲，癥狀為分別為體檢發(fā)現(xiàn)鏡下血尿及腰部脹痛，體檢時(shí)B超均發(fā)現(xiàn)有右腎積水及右輸尿管上段擴(kuò)張。其中1例合并有右輸尿管結(jié)石，術(shù)前半年曾行體外沖擊波碎石術(shù)。2例術(shù)前均行IVP檢查發(fā)現(xiàn)右腎積水及右輸尿管上段擴(kuò)張，右輸尿管中下段顯影不良。1例CT提示：右腎中度積水，右輸尿管擴(kuò)張，另外1例則行MRU提示：右腎積水，右輸尿管上段擴(kuò)張向內(nèi)上方扭曲呈魚鉤狀。2例均進(jìn)一步行逆行插管造影均發(fā)現(xiàn)右輸尿管呈“S”形在第三腰椎水平轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，為腔靜脈后輸尿管典型特征。

1.2 治療方法 2例患者都采用后腹腔鏡下手術(shù)治療，均采用全麻，保留導(dǎo)尿后健側(cè)臥位，抬高腰橋，先在腋中線髂嵴上約2cm處行一長約2.0cm的皮膚切口此為A點(diǎn)，尖刀片切開皮膚，皮下組織及筋膜，2把血管鉗交替撐開腰部各層肌肉，并用血管鉗戳開腰背筋膜，進(jìn)入后腹膜腔，食指鈍性分離腹膜外脂肪，建立后腹腔空間，并置入自制氣囊（將大號乳膠手套中指及食指剪下，重疊后套在肛管上，7號絲線結(jié)扎指套于肛管，并檢查有無漏氣）于后腹腔間隙，50ml注射器向指套中打入約300ml空氣，保持約一分鐘后放盡氣囊內(nèi)氣體，撥出氣囊，檢查氣囊無破裂后，在手指引導(dǎo)下分別在腋前線肋緣下置入10mmTrocar建立B點(diǎn)，在腋后線骶脊肌外側(cè)緣5mmTrocar建立C點(diǎn)，最后將12mmTrocar置入A點(diǎn)。ABC三個(gè)工作通道呈一等腰三角形。置腹腔鏡入A點(diǎn)工作通道，觀察后腹腔人工氣腹建立滿意后固定三個(gè)Trocar。連接氣腹肌，將CO2壓力設(shè)置為12-15mmhg。分別在B點(diǎn)和C點(diǎn)置入電凝鉤和分離鉗，先清理腹膜外脂肪，在腰大肌旁切開側(cè)錐筋膜及GROTAR筋膜，在腰大肌溝深面分離出擴(kuò)張的腎盂及輸尿管上段。沿輸尿管向下游離，可看見輸尿管繞行于腔靜脈后方并逐漸變細(xì)，轉(zhuǎn)向腔靜脈前方再向下行。狹窄段與腔靜脈有輕度粘連，稍加鈍性分離可將輸尿管與腔靜脈分開。將狹窄段切除約0.5-1.0cm，再將輸尿管兩斷端剪成斜面并置于腔靜脈前方，腹腔鏡下用4-0可吸收線將輸尿管斷端行無張力下端端吻合，吻合過程中置入DJ管，最后檢查有無漏尿及活動性出血，A孔內(nèi)置入腹膜后引流管。撥出所有Trocar，縫合穿刺口。

2 結(jié) 果

2例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間分別為110min和160min，平均135min。無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)中出血量10ml-30ml。1例術(shù)后第1天出現(xiàn)尿漏，一周后尿漏自愈。術(shù)后1-2d撥除尿管，腹膜后引流管無尿漏者5d撥除，有尿漏者10d后撥除。2例術(shù)后均恢復(fù)良好，術(shù)后7-12d出院，術(shù)后5-6周撥除DJ管。術(shù)后患者隨訪6個(gè)月-1年，均未出現(xiàn)腰痛癥狀，復(fù)查泌尿系B超及IVP檢查，腎積水均明顯減輕或消失，輸尿管無明顯狹窄。

3 討 論

3.1 病因及發(fā)病機(jī)制 腔靜脈后輸尿管又名環(huán)下腔靜脈輸尿管，為罕見先天畸形，在人群中發(fā)病率約為1：1000[1]，多見于右側(cè)，也有報(bào)道發(fā)生于左側(cè)及雙側(cè)[2]。常發(fā)生于平L3、4水平。本病為胚胎發(fā)育過程中下腔靜脈發(fā)育畸形導(dǎo)致的一種先天性異常。胚胎期后主靜脈、下主靜脈和上主靜脈相互交通，形成“靜脈環(huán)”。在胚胎第12周后腎與輸尿管從骨盆上升，穿越“靜脈環(huán)”達(dá)腰部。.正常情況下,胚胎期腎靜脈以下腔靜脈由右側(cè)的上主靜脈形成,下主靜脈在發(fā)育過程中逐漸萎縮,不萎縮繼續(xù)存在,就代替靜脈環(huán)的后面部分形成下腔靜脈。輸尿管位于其后,形成下腔靜脈后輸尿管[3]。根據(jù)X線表現(xiàn)，將下腔靜脈后輸尿管分為2型：①Ⅰ型（低襻型），常見靜脈尿路造影表現(xiàn)為右側(cè)輸尿管擴(kuò)張，然后彎向中線形成一個(gè)倒置的“J”形或魚鉤狀，伴有腎積水，逆行輸尿管造影呈“S”形，梗阻部位在L3～4水平。②Ⅱ型（高襻型），逆行輸尿管造影時(shí)下腔靜脈后輸尿管部分和腎盂幾乎在同一水平，呈倒置“J”形，腎臟輕度積水或不積水，此型極罕見，易與腎盂、輸尿管連接部畸形相混淆[4]，本文中2例均屬下袢型表現(xiàn)。該病為漸進(jìn)性發(fā)展，一般30-40歲后出現(xiàn)癥狀[5]。癥狀主要為右腰部疼痛不適，也可表現(xiàn)為血尿、結(jié)石、尿路感染等[6]。部分還可伴有腎畸形、腎發(fā)育不良、腎旋轉(zhuǎn)不全等。

3.2 診斷 主要依靠影像學(xué)診斷。超聲檢查只能發(fā)現(xiàn)腎盂有輸尿管上段積水?dāng)U張，誤診率較高。最常用的檢查方法有靜脈尿路影（IVU）和逆行造影（RU），IVU上顯示輸尿管上段擴(kuò)張并向中線靠攏，呈“S”形或魚鉤狀，側(cè)位片上可見擴(kuò)張輸尿管與椎體重疊，因輸尿管狹窄段被腔靜脈壓迫，壓迫部位以下不顯影或顯影很淡，這時(shí)RU會比IVU更加有幫助，本組兩例最終都加做了RU檢查清晰顯示了輸尿管走形，從而使診斷更為清晰。近年來，隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷更新，診斷水平不斷提高，該病的誤診率大大減少，多層螺旋CT尿路造影(CTU)和核磁共振水成像(MRU)不僅可以立體顯示輸尿管與下腔靜脈的解剖關(guān)系，而且無創(chuàng)傷，是診斷腔靜脈后輸尿管的最佳方法。

3.3 治療方法 手術(shù)治療方法主要有開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡操作較開放手術(shù)具有損傷小、出血少的優(yōu)勢。1994年Baba[7]首次報(bào)道了腹腔鏡下手術(shù)治療下腔靜脈后輸尿管，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟和普及，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)取代開放手術(shù)成為主要的手術(shù)方式。1999年Salomo等[8]報(bào)道首例后腹腔鏡下輸尿管矯正術(shù)，近年來，經(jīng)后腹腔鏡途徑日漸成熟。經(jīng)后腹腔途徑相比較經(jīng)腹腔途徑具有對胃腸道影響小，一旦發(fā)生尿漏不會波及腹腔等優(yōu)點(diǎn)。但也有操作空間小，解剖標(biāo)志不清等缺點(diǎn)。國內(nèi)有學(xué)者[9]通過對21例腔靜脈后輸尿管的三種手術(shù)方式（開放手術(shù)組、腹腔鏡組、后腹腔鏡組）的比較后認(rèn)為經(jīng)腹腹腔鏡較后腹腔鏡在腔靜脈后輸尿管段粘連嚴(yán)重的治療和手術(shù)視野方面有優(yōu)勢。

我們對2例腔靜脈后輸尿管患者都成功施行了后腹腔鏡下輸尿管矯形術(shù)，手術(shù)時(shí)間都在3h以內(nèi)，我們選擇該術(shù)式是基于我們在此前已經(jīng)經(jīng)后腹腔途徑成功施行了十余例輸尿管切開取石術(shù)和數(shù)十例后腹腔鏡腎切除術(shù)，在后腹腔鏡手術(shù)的入路和解剖上已經(jīng)積累了相當(dāng)經(jīng)驗(yàn)，在縫合、打結(jié)技術(shù)上已經(jīng)較熟練。我們認(rèn)為該手術(shù)有四個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：①成功將右輸尿管與下腔靜脈分離；如果出現(xiàn)輸尿管與下腔靜脈粘連時(shí)一定要小心分離，避免損傷下腔靜脈壁導(dǎo)致大出血。如粘連嚴(yán)重，則將粘連段輸尿管曠置，國內(nèi)周樹軍等［10-12］就曾報(bào)道在術(shù)中將下腔靜脈后輸尿管曠置。②處理狹窄段；雖目前對下腔靜脈后的這段輸尿管是否必需尚無定論，但國內(nèi)高新、殷長軍等均在術(shù)中對被下腔靜脈壓迫的輸尿管進(jìn)行了切除[13-14]。筆者認(rèn)為此段輸尿管因長期受壓迫彈性喪失，蠕動差,還可能合并有慢性炎癥，建議切除。③吻合輸尿管；這是該手術(shù)的難點(diǎn)，需要有腹腔鏡下縫合打結(jié)基礎(chǔ)，我們是在有腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)和腹腔鏡下腎盂成形術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，在這里建議術(shù)者待腔鏡下縫合技術(shù)達(dá)到熟練后再開展此項(xiàng)手術(shù)。術(shù)中注意要將輸尿管斷端剪成斜面或縱向剖開后再吻合，這樣可有效防止術(shù)后輸尿管狹窄。吻合要在無張力條件下進(jìn)行，且對位要準(zhǔn)確，可在輸尿管斷端尖部先行吻合并以此定位，先連續(xù)縫合輸尿管后壁，置入DJ管后再間斷縫合前壁，縫針間隔要合適，打結(jié)不能松，否則會出現(xiàn)漏尿。本組有1例術(shù)后漏尿一周，可能與術(shù)中打結(jié)過松有關(guān)。④DJ管的置入；先將輸尿管部分吻合后再放置DJ管，我們的經(jīng)驗(yàn)是取兩根小兒導(dǎo)尿管中的導(dǎo)絲，分別插入DJ管側(cè)孔內(nèi)，方向分別向上和向下。將往腎盂方向的導(dǎo)絲剪短。將DJ管連導(dǎo)絲一起通過12mmTrocar放入后腹膜腔，將長導(dǎo)絲的那一端DJ管向下插至膀胱，抽去長導(dǎo)絲，見尿液后再將短導(dǎo)絲和DJ管上端一起送入腎盂內(nèi)，抽去短導(dǎo)絲，再行吻合。

腔靜脈后輸尿管為罕見的先天性疾病，如早期行外科手術(shù)治療，效果良好。后腹腔鏡下行輸尿管矯形術(shù)效果確切、安全、創(chuàng)傷小，可達(dá)到與開放手術(shù)同樣的效果。

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