袁 永

天津市第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，天津 300250

粘液水腫昏迷是甲狀腺功能減退未能及時診治，病情發(fā)展至晚期的嚴重癥候群，一旦發(fā)生死亡率很高。如老年患者以昏迷為首發(fā)表現(xiàn)就診，頭顱CT就成為首選檢查，結(jié)果如可見顱內(nèi)梗塞灶，昏迷原因往往會被誤認為與腦血管病有關(guān)而忽視了甲低這一致命疾病。這樣的患者很容易被收入神經(jīng)內(nèi)科，這時，選擇性偏倚的原因往往使神內(nèi)醫(yī)生也傾向于腦血管病的診斷。此種情況尤應(yīng)提起警惕?，F(xiàn)將我院神經(jīng)內(nèi)科2011年診治的一例報告如下：

1 病例資料

患者，女性，65歲。主因“神志恍惚，喘憋，言語含混1周”收入院。既往冠心病、高血壓病、陳舊腦梗死病史、甲狀腺功能低下病史，曾長期服用甲狀腺素片，近一年自行停用，改服中藥治療，具體不詳。查體：T 37.10C P 68次/分 R 20次/分 BP 160/100mmHg。神志恍惚，精神弱，高級神經(jīng)活動檢查欠合作；言語含混，貧血貌，顏面及雙眼瞼浮腫；雙側(cè)瞳孔等大等圓，左：右=2：2mm，對光反射存在；眼球各向活動尚可，視力視野粗測正常；口角不歪，伸舌居中；雙側(cè)肢體肌力4級，肌張力正常，共濟檢查不合作；雙側(cè)深淺感覺檢查不合作；雙側(cè)腱反射（+），雙側(cè)巴士征（+）。內(nèi)科查體：甲狀腺不大，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕羅音；心率68次/分，心音低鈍，未聞及心包摩擦音；腹軟；雙下肢指凹性浮腫（+++）。輔助檢查：腹部B超提示膽囊多發(fā)結(jié)石；超聲心動：主動脈硬化，冠心病，少量心包積液；頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞伴軟化灶；心電圖：竇性心律，心肌缺血；血常規(guī)：Hb 90g/L，余指標均正常；血氣：PH 7.27，PCO2 65mmHg，PO2 36mmHg，BE 3.2mmol/L；電解質(zhì)正常。入院后初步診斷腦梗死，雙側(cè)肺感染，2型呼吸衰竭，給予改善腦供血，腦代謝，抗炎化痰，呼吸興奮劑治療?；颊咭庾R障礙進一步加重，雙側(cè)瞳孔縮小，直徑1：1mm，光反射消失，右肢肌力0級，雙側(cè)巴士征未引出。復查血氣指標PH7.14，PCO2 96.1mmHg，PO2 33mmHg，BE 2.7mmol/L?；颊哐獕航禐?0/40mmHg,給予升壓藥維持血壓。同時呼吸淺慢，給予氣管插管及呼吸機輔助呼吸。考慮患者可能為粘液水腫昏迷合并腦血管病，因病情危重未能復查頭顱CT，請內(nèi)分泌科會診，給予胃管注入優(yōu)甲樂，意識狀態(tài)稍改善，偶有自主睜眼。后因病情危重，患者家屬放棄進一步搶救，死亡。后期患者甲功全項回報：T3 0.1pmol/L，T4 小于0.1pmol/L，F(xiàn)T3 1.81pmol/L，F(xiàn)T4 1.79pmol/L，遠低于正常；STSH 121.02mIU/L，高于正常；GAMAT3 0.23，TGAB、TMAB均陰性。

2 討 論

回顧分析患者為粘液水腫昏迷，不除外同時合并橋腦梗死。粘液水腫昏迷具有如下表現(xiàn)特點：1.老年患者居多，多有肺感染，心衰，腦血管病，服鎮(zhèn)靜藥等誘因。2.昏睡，昏迷較常見，有的表現(xiàn)為共濟障礙，幻覺，妄想等。3.粘液水腫面容。4.低代謝狀態(tài)。5.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為呼吸淺慢，低通氣狀態(tài)，氧分壓低，二氧化碳分壓高，呼吸性酸中毒[1]。該患具備上述多項表現(xiàn)，但因主要為意識障礙，故收入神經(jīng)內(nèi)科。總結(jié)該病例，筆者以為有如下經(jīng)驗值得汲取：（1）急診醫(yī)師應(yīng)加強昏迷原因的鑒別，對CT有陽性發(fā)現(xiàn)且意識障礙的患者不應(yīng)單純考慮神經(jīng)內(nèi)科疾患，應(yīng)追問既往史，完善相關(guān)檢查，力求明確病因。（2）因急診條件所限，未能明確診斷而收入神經(jīng)內(nèi)科的昏迷患者，作為神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師，應(yīng)加強對其他學科疾病所致昏迷的認識，特別是少見疾病，積極鑒別，這樣才能盡快確診，爭取搶救時間。這對神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師既是挑戰(zhàn)也是難得的擴展知識面的機會。（3）甲低患者所具有的特征性外貌及既往甲低病史是確診該病的重要線索，應(yīng)高度重視。如有可能應(yīng)急查甲狀腺功能并請相關(guān)科室會診協(xié)助診治。（4）該患呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為血氣高度異常但肺部體征相對較輕，與以往原發(fā)于肺部疾患的2型呼衰明顯不同；在采取了常規(guī)處理呼衰的治療后，患者癥狀和血氣表現(xiàn)改善不明顯。這可能是此病呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)的特征之一。（5）結(jié)合文獻[2-4]，對排除其他昏迷原因的患者，可以無需等待實驗室甲狀腺功能結(jié)果，直接給予補充甲狀腺素治療。該患雖采取及時采取了補充甲狀腺素治療，意識狀態(tài)雖稍有好轉(zhuǎn)，終因病情危重家屬放棄搶救而死亡。（6）本患診療上的缺陷是未能復查頭顱CT或MRI，是否同時合并橋腦病變未能明確，雙側(cè)瞳孔縮小不好解釋。

總之，該病發(fā)病率雖低，但病死率達50%，搶救的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是盡快補充甲狀腺素，如有可能采用靜脈途徑，如無靜脈制劑，可鼻飼片劑。另外應(yīng)積極采取其他對癥搶救措施，這樣才能增加成功率，挽救患者生命。

1．汪麗蕙,許廣潤,張樹基,主編.現(xiàn)代內(nèi)科診療手冊[M].北京：北京醫(yī)科大學中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社,1997:526.

2．齊今吾.甲狀腺功能減退危象[J].內(nèi)科危重癥雜志,1998,（3）:124-126.

3.史永紅,王婉瑜,楊坤旺.原發(fā)性干燥綜合征并亞臨床甲狀腺功能減退相關(guān)肺動脈高壓——1例報告及文獻復習[J].罕少疾病雜志,2008,15(1):26-28.

4.賈小翠,郭川.甲狀腺功能減退癥6例誤診分析[J].中國醫(yī)刊,2002,37(1):49-50.