郜文輝，曾普華，劉 娟，郁保生

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院腫瘤科，湖南 長沙410208）

外感病是臨床常見病，治療的主要原則是祛除外邪?！秱摗肥钦撌鐾飧胁≈委煹牡浞?，而“扶正祛邪”是貫穿全書的總原則，對于風寒侵襲的太陽表證，在祛除風寒時要時時顧護正氣，以達到邪氣去而正不傷的目的。本文擬對麻黃湯和桂枝湯的應用來分析《傷寒論》顧護正氣的思想，為臨床上外感病的治療提供借鑒。

1 分清寒邪閉郁程度的輕重

麻黃湯由麻黃、桂枝、甘草、杏仁組成，在《傷寒論》中用于寒邪閉郁的重癥。如原文35條：“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之?！比硖弁吹陌Y狀體現(xiàn)其寒邪閉郁，營衛(wèi)氣血運行不暢的特點，無汗為寒邪閉郁肌表，毛竅閉塞所致，因此要用發(fā)汗峻劑才可以令病人汗出熱退。《醫(yī)宗金鑒》[1]：“名曰麻黃湯者，君以麻黃也。麻黃性溫，辛而苦，其用在迅升；桂枝性溫，辛而甘，其能在固表。寒證有余，故主以麻黃必勝之算也；監(jiān)以桂枝，制節(jié)之師也。杏仁之苦溫，佐麻黃逐邪而降逆；甘草之甘平，佐桂枝和內(nèi)而拒邪?！甭辄S湯發(fā)汗解表之力比較強，方中麻黃辛溫能宣，開因寒而郁之腠理；桂枝辛溫能通，升浮陽氣以達表，助麻黃驅(qū)邪，使汗出邪退。

桂枝湯由桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗組成，在《傷寒論》中用于表寒閉郁不重者。如原文12條：“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！薄皢輪荨冷馈本覆∪藧汉恢?，“翕翕發(fā)熱”提示熱勢輕淺，“汗出”提示肌表毛竅開張，三者均提示寒邪閉郁不重，關(guān)鍵在于肌表營衛(wèi)失調(diào)，且因持續(xù)汗出，正氣已受傷，此時只需要發(fā)汗輕劑，且要照顧到已受損之正氣。桂枝湯發(fā)汗力量弱且顧護正氣，其中桂枝、甘草辛甘化陽；芍藥、甘草酸甘化陰，二者合用陰陽并補，姜、棗益脾和營衛(wèi)，成無己云：“桂枝同姜、棗，不特專于發(fā)散，以脾為胃行其津液，姜、棗之用，專行脾之津液，而和營衛(wèi)者也”。由此可見，桂枝湯之用意在脾胃強健、氣血充沛的基礎上，用桂枝通調(diào)衛(wèi)氣，則腠理開而汗出邪去；用芍藥收斂營氣，同時不忘顧護胃氣；用姜、草、棗組合猶恐不及，在服用方法上：“服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力”，利用谷氣入胃，使中焦氣盛，而助藥力使外邪一汗而解，可防邪氣久羈，損傷脾胃之氣[2]。

由上可以看出，分清寒邪閉郁輕重程度是選擇麻黃湯或桂枝湯的關(guān)鍵，寒邪閉郁重的，當選發(fā)汗重劑麻黃湯；寒邪閉郁較輕的，當選發(fā)汗力量弱的桂枝湯。

2 辨別體質(zhì)強弱

臨床癥狀是辨證的主要依據(jù)，用藥還要結(jié)合病人體質(zhì)，從原文對麻黃湯和桂枝湯的使用，處處可見這樣的思想。如有關(guān)桂枝湯的使用，原文42條“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯?！蔽闹小懊}浮弱者”即體質(zhì)素虛者。體質(zhì)素虛者，不管有無汗出，即使是無汗，選擇桂枝湯也比較合適，這類人容易發(fā)汗太過，邪去正傷，得不償失。書中特別是對于素體陽虛偏重或陰血不足明顯者，又有論述。如原文20條“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！贝藯l即針對陽氣偏虛之人而論，陽虛肌表不固，汗出不止，怕冷，四肢拘急不適。在桂枝湯基礎之上加附子補火助陽。又如原文62條“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。”此條為氣血不足之人而論，氣血虧虛，肌表失榮，故身疼痛，脈沉遲，治療在桂枝湯基礎之上加重芍藥用量并配人參益氣生津養(yǎng)血，身痛明顯加重生姜引藥達表。由此可見，仲師辨證細致入微，故論述層層深入。

另一方面，從麻黃湯的使用來看，麻黃湯是汗法中之峻劑，藥性悍猛激烈，如麻黃之開腠理，啟玄府，勢如破竹[3]；桂枝之走竄皮肌，通利脈絡，所向披靡；杏仁宣肺氣開皮毛，如雷擊冰山，其對體虛者，若用之不當，迅忽之間，津亡陽越，血枯氣竭，所以，仲師特別指出麻黃湯應用之九禁：“咽喉干燥者，不可發(fā)汗”、“亡血家，不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒栗而振”，“瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痙”，“淋家不可發(fā)汗，發(fā)汗必便血。”“衄家，不可發(fā)汗，汗出必額上陷脈急緊，直視不能眴，不得眠”，“汗家，重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹余糧丸”，“病人有寒，復發(fā)汗，胃中冷，必吐蛔”?！懊}浮數(shù)者，法當汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實，津液自和，便自汗出愈?！薄凹倭畛咧羞t者，不可發(fā)汗，何以知然，以榮氣不足，血少故也”等，這九條條文可用一句話概括：即氣、血、陰、陽虧虛者，不宜用發(fā)汗峻劑麻黃湯[4]。仲景再次告誡后人，對于素體虧虛者，使用麻黃湯發(fā)汗容易傷及正氣，一定要謹慎。由此可見，仲景從不同角度告誡后人，臨床絕不是“有汗用桂枝湯，無汗用麻黃湯”，一定要結(jié)合病人體質(zhì)。

3 詢問治療經(jīng)過

病人的治療經(jīng)過對診病也是非常重要的。如原文45條：“太陽病，先發(fā)汗不解，而復下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當須解外則愈，宜桂枝湯?！痹?5條：“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法。若不上沖者，不得與之?！痹?7條：“傷寒發(fā)汗已解，半日許復煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗。宜桂枝湯。”此三條表達了共同含義：已經(jīng)用過汗法和下法的，再次治療的時候，選擇桂枝湯比較合適，因為在表之邪以及病人的正氣已經(jīng)受到過挫傷，再次發(fā)汗用發(fā)汗力量弱且養(yǎng)護正氣的桂枝湯比較合適。

同樣是辛溫解表劑，因其力量強弱的不同，是否兼顧到正氣，在使用的時候應根據(jù)邪氣的輕重、正氣的強弱，以及治療的經(jīng)過綜合來考慮，其指導思想是祛邪的同時盡量不要傷及病人的正氣。但是仲景明確提出，臨床上亦不可一味的寧輕勿重。如原文16條：“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之”。對于表寒閉郁重者，服了桂枝湯之后不能使汗出邪退，反而引起煩躁不安。

總之，《傷寒論》對于辛溫解表之麻黃湯和桂枝湯的區(qū)分和使用，體現(xiàn)了其鮮明的祛邪不傷正的原則，對于我們在臨床上治療外感病深有啟發(fā)，不能一味的追求速效，如驅(qū)邪外出，傷及正氣，那樣可能得不償失，若能做到以脈證為依據(jù)，結(jié)合體質(zhì)、病史，綜合分析，細心選方用藥，做到邪去而正不傷，才是高明的醫(yī)生。

［1］清·吳 謙.醫(yī)宗金鑒[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1977：58.

［2］蕭佐桃，唐眾瑞.《傷寒論》方的臨床應用（續(xù)）［J］.湖南中醫(yī)藥大學學報，2006，26（5）：35-37.

［3］郭愛魚，王玉明.《傷寒論》汗法芻議［J］.河南中醫(yī)，2003，23（2）：22.

［4］柴瑞震.《傷寒論》桂枝湯三禁和麻黃湯九禁之應用研究［J］.中醫(yī)藥通報·經(jīng)典研究，2011，10（1）：9-10.