龍衛(wèi)平，陳 劍，何漢康，楊堅毅

（廣西柳州市中醫(yī)院心內(nèi)科，廣西 柳州545001）

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是急性心肌梗死（AMI）再灌注治療的一項重要手段，可以挽救瀕死心肌，保存左心室功能，改善預后[1]。PCI術對中醫(yī)證候的影響以及中醫(yī)藥干預治療的療效如何，目前臨床資料有限。本研究旨在探討益心飲對急性心肌梗死行PCI術后患者中醫(yī)證候的影響?，F(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫(yī)診斷標準 參照《實用內(nèi)科學》中美國心臟病學院和美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）1999年修訂的AMI治療指南[2]，具備下列3項中的2項：（1）缺血性胸痛的臨床病史；（2）心電圖的動態(tài)演變；（3）心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)改變。

1.1.2 中醫(yī)診斷標準 參照高等醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)內(nèi)科學》[3]中胸痹中醫(yī)證型辨證標準及臨床實際情況制定。（1）氣陰兩虛：胸悶隱痛，時作時止，心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈目眩，遇勞則甚，舌偏紅或有齒印，脈細弱無力，或結代；（2）心血瘀阻：胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，或見心悸不寧，舌質(zhì)紫暗，脈象沉澀；（3）痰濁壅塞：胸悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短喘促，肢體沉重，形體肥胖，痰多，苔濁膩，脈滑。符合以上氣陰兩虛型辨證并兼有痰濁或血瘀、或痰瘀并兼者均納入研究范圍。

1.1.3 納入標準 （1）符合AMI診斷標準，中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛、痰瘀阻絡型；（2）超聲心動圖顯示至少有一個狹窄冠狀動脈所供應的心肌節(jié)段存在收縮功能不全(運動減弱、消失或反向運動)；（3）經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(PTCA)及支架置入術參照文獻[3]進行，成功完成至少一支病變冠狀動脈的血運重建，支架完全覆蓋靶病變，充分擴張，管腔殘余狹窄＜20%(直徑法)，TIMI血流達3級。

1.1.4 排除標準 有非體外循環(huán)冠脈搭橋術（CABG）史或心源性休克史者；合并高血壓性心臟病者及資料不完整者。

1.2 一般資料

選取2010年2月～2011年8月柳州市中醫(yī)院成功行PCI術且符合納入標準的AMI患者60例，按就診順序采用計算機隨機數(shù)字法分為治療組30例和對照組30例。治療組中男性20例，女性10例，平均年齡（59.88±9.34）歲；對照組男性18例，女性12例，平均年齡（56.54±10.84）歲。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

兩組術后均接受西醫(yī)常規(guī)治療：（1）低分子肝素鈣（尤尼蘇，規(guī)格5 000 U/支，海南通用同盟藥業(yè)有限公司，H20010300）5 000 U皮下注射，1次/12 h，連續(xù)5～7 d；（2）阿司匹林腸溶片 （拜阿斯匹林，100 mg/片，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，J20080078）100 mg，1次／d；（3）氯吡格雷（波立維，75 mg/片，杭州賽諾菲制藥公司，J20080268）75 mg，1次/d；（4）阿托伐他汀片（立普妥，20 mg/片，輝瑞制藥有限公司，J20070062）20 mg，1次／d。治療組在上述常規(guī)治療基礎上服用益心飲（藥物組成：黃芪30 g，黨參20 g，丹參20 g，降香10 g，赤芍12 g，川芎12 g，五味子10 g，麥冬20 g，瓜蔞皮12 g，葛根20 g，薤白15 g，桂枝8 g，炙甘草10 g。由本院煎藥室統(tǒng)一煎煮為200 mL藥液，真空包裝，100 mL/袋），每次1袋，2次／d。兩組療程均為3個月。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]及臨床實際情況制定。將主要臨床癥狀按輕重程度分為3級，分別計1、3、5分，無癥狀者計0分。觀察治療前后中醫(yī)證候積分。

1.4.2 左心室功能檢測 采用美國GE公司Vivid 7彩色多普勒超聲診斷儀及其工作站，探頭頻率1.5～3.5 MHz，于PCI術后3 d和3月行超聲心動圖檢查。受試者左側臥位，根據(jù)心尖雙平面Simson's法分別測量左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末內(nèi)徑（LVESD），并測算左室射血分數(shù)（LVEF）及每搏輸出量（SV）。

1.5 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)均用SPSS 13.0軟件處理，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結果

2.1 冠狀動脈靶病變及支架置入情況

60例AMI患者均行急診PCI術。共對65支冠狀動脈的72個病變部位行PCI術，共植入國產(chǎn)藥物支架85枚。罪犯血管開通時間在30～128 min，其中在90 min內(nèi)開通者35例。術中及術后未出現(xiàn)死亡病例。

2.2 中醫(yī)證候積分比較

治療前兩組中醫(yī)證候主癥積分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后治療組主癥積分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，P＜0.01)，見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較 （n=30，分，±s）

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較 （n=30，分，±s）

注：與本組治療前比較*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較#P＜0.05，##P＜0.01。下表同。

組 別治療組對照組治療前治療后治療前治療后胸痛（悶）5.36±1.95 2.42±1.09**#4.96±1.85 3.15±1.24**心悸2.36±0.96 1.45±0.73**##2.56±0.76 1.97±0.98**氣短3.35±1.52 1.53±0.88**##3.49±0.61 2.36±0.54**疲倦乏力3.94±1.25 1.28±0.97**##3.78±1.35 2.92±1.23**自汗2.86±1.62 1.24±0.73**##3.27±1.48 2.54±1.26*

2.3 左心室收縮功能比較

治療前兩組LVEDD、LVESD、LVEF、SV比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療組治療后LVEF、SV值與治療前比較均有明顯改善(P＜0.05)；對照組治療后LVEF、SV值與治療前比較亦有改善，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療組LVEF、SV改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組左心室收縮功能比較 （n=30，±s）

表2 兩組左心室收縮功能比較 （n=30，±s）

組 別治療組對照組治療前治療后治療前治療后LVEDD（mm）LVESD（mm） LVEF（%） SV（mL）55.67±6.96 35.50±2.63 49.06±8.35 55.91±7.50 53.54±5.08*#31.27±3.02*#54.34±9.46*#61.54±6.32*#57.27±7.66 36.43±2.40 50.78±7.51 56.87±6.67 56.41±8.38 35.18±2.55 53.25±6.10 58.03±5.23

3 討論

急性心肌梗死患者的心肌缺血可使相應部分心肌處于冬眠或頓抑狀態(tài)，表現(xiàn)為心臟收縮與舒張功能降低，室壁節(jié)段性運動異常，PCI術通過重建心肌缺血部位血運，使完全阻死或高度狹窄的冠狀動脈再通，使其中仍然存活但功能受損的存活心肌恢復功能，從而使左心室整體收縮功能得到改善。PCI術可使患者在多個方面獲益。但由于存在冬眠心肌和頓抑心肌，使PCI術后冠心病患者的收縮功能恢復延遲或不能完全恢復[6]，嚴重影響了患者的遠期預后。

急性心肌梗死歸屬于中醫(yī)學“胸痹”、“真心痛”范疇。其病機特點總屬本虛標實，臨床以本虛與標實常相兼并見。本虛多見氣虛、陰虛，標實以血瘀痰阻常見。益心飲方中黃芪、黨參為君藥，補益心氣，使血行而不滯；丹參、川芎活血化瘀而養(yǎng)血，赤芍活血散血、行瘀止痛，麥冬、五味子養(yǎng)陰利脈，為臣藥；瓜蔞皮化痰開胸，降香行氣消痰而使痰隨氣下，葛根升提陽氣，與降香配伍，一升一降，氣機得暢，桂枝、薤白溫化陽氣、散寒止痛，共為佐藥，炙甘草調(diào)和諸藥。全方功能益氣養(yǎng)陰，祛痰化瘀。

本研究顯示治療組治療后的中醫(yī)證候積分較對照組改善明顯 (P＜0.05，P＜0.01)。對照組治療后LVEF、SV較治療前有所改善，但無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。而治療組LVEF、SV在治療前后比較有顯著差異（P＜0.05），提示治療組左心室收縮功能的恢復時間及程度均優(yōu)于對照組。故常規(guī)西藥治療基礎上合用益心飲，可顯著改善心肌梗死患者PCI術后中醫(yī)證候積分及左心室的收縮功能。

[1]Keeley E C，Boura J A，Grines C L.Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction：a quantitative review of 23 randomized trials[J].Lancet，2003，361(9 351)：13-20.

[2]陳灝珠.實用內(nèi)科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1 381-1 393.

[3]張伯臾.中醫(yī)內(nèi)科學［M］.上海：上海科學技術出版社，1985：108-111.

[4]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則［S］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：69-70.

[5]高潤霖，劉 冰，毛節(jié)明，等.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南[J].中華心血管病雜志，2002，30(12)：707-718.

[6]Rourke R A，Boden W E，Weintraub W S，et al.Medical therapy vs percutaneous coronary interventions：Implications of the AVERT study and the COURAGE trial[J].Curr Pract Med，1999（2）：255-257.