李 潔，肖 宮，肖桂林

（中南大學湘雅醫(yī)院，湖南 長沙410008）

毒蕈中毒是湖南地區(qū)常見急診，本科自2002年以來采用靈芝煎劑治療鵝膏毒蕈中毒取得顯著療效。但由于靈芝煎劑口感差，煎煮費時，患者依從性差且受條件制約，筆者采用靈芝膠囊代替靈芝煎劑治療鵝膏毒蕈中毒，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集本院急診科2009~2011年就診的鵝膏毒蕈中毒的患者共69例，其中輕癥組15例，中癥組22例，重癥組32例。重癥組32例設(shè)為治療組，以本科歷史資料2002~2005年收治鵝膏毒蕈中毒重癥34例為對照組［1］。（1）輕癥組15例，其中男8例，女7例；最大年齡71歲，最小年齡11歲，平均年齡（41.2±2.3）歲。（2）中癥組22例，其中男10例，女12例；最大年齡69歲，最小年齡10歲，平均年齡（39.9±3.6）歲。輕中癥組全部病例均有食用野菌后至出現(xiàn)胃腸道癥狀的潛伏時間，最短為6 h，最長為11 h，平均為（7.8±3.1）h；食入野菌到本院就診時間，最短為6.7 h，最長為55 h，平均為（32.3±10.6）h；（3）重癥組（治療組）患者32例，其中男性18例，女性14例；最大年齡為80歲，最小年齡為9歲，平均年齡（40.1±2.1）歲。重癥組全部病例均有食用野菌后至出現(xiàn)胃腸道癥狀的潛伏時間，最短為5 h，最長為13 h，平均為（8.9±2.3）h；食入野菌到本院就診時間，最短為5.3 h，最長為70 h，平均為（41.2±11.5）h；（4）對照組患者34例，其中男性18例，女性16例；最大年齡為78歲，最小年齡為6歲，平均年齡（41.1±1.1）歲。全部病例均有食用野菌后至出現(xiàn)胃腸道癥狀的潛伏時間，最短為5.6 h，最長為12.4 h，平均為（9.1±2.1）h；食入野菌到本院就診時間，最短為5.7 h，最長為72 h，平均為（42.2±13.1）h。重癥組（治療組）與對照組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準［1］

（1）有采集野蘑菇史；（2）群體同時發(fā)?。唬?）有潛伏期（一般為3~12 h）、胃腸炎期（一般持續(xù)24~48 h）、假愈期（一般持續(xù)24~48 h）、內(nèi)臟損害期（持續(xù)時間較長）、恢復(fù)期的典型臨床表現(xiàn)；（4）鑒定所食之蕈為鵝膏毒蕈（由湖南師范大學毒蕈研究所陳作紅教授鑒定）。

1.3 病情分級標準［1］

（1）輕癥：患者有消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，尚未出現(xiàn)黃疸及神志改變；（2）中癥：除消化道癥狀外，出現(xiàn)了黃疸（鞏膜黃染）或神志改變（幻覺、胡言亂語、躁狂、哭笑無常等）；（3）重癥：患者有消化道癥狀，同時伴有黃疸和神志改變。

1.4 治療方法

（1）輕癥組：給予靈芝膠囊（杭州民生藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)，國藥準字Z33020902，每粒膠囊含靈芝0.27 g）10粒／次口服（或鼻飼），每2 h 1次；3 d后改為5粒／次口服，每4 h 1次；3 d后改為2粒／次口服，每4 h 1次；療程共10 d。（2）中癥組給予靈芝膠囊20粒／次口服（或鼻飼），每2 h 1次；3 d后改為10粒／次口服，每4 h 1次；3 d后改為5粒／次口服，每4 h 1次；療程共10 d。（3）重癥組（治療組）給予靈芝膠囊30粒／次口服（或鼻飼），每2 h 1次；3 d后改為20粒／次口服，每4 h 1次；3 d后改為10粒／次口服，每4 h 1次；療程共10 d。（4）對照組給予靈芝500 g加水2 500 m L煎煮成2 000 m L液體，每3 h口服（或鼻飼）1次，每次250 m L，療程7 d。

1.5 觀察指標及方法

（1）臨床癥狀：嘔吐、腹痛、腹瀉、黃疸及神志變化等；（2）實驗室指標：血清總膽紅素（STB），血清總膽汁酸（BA），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）。于治療開始的當天、3、5、7、10 d各復(fù)查1次上述觀察指標。

1.6 療效評定標準［2］

治愈：臨床癥狀消失，有關(guān)檢測指標（STB、BA、ALT、AST）均恢復(fù)正常；顯效：臨床癥狀消失，STB、BA、ALT、AST幾項指標明顯下降但未恢復(fù)正常（STB30~60μmol/L，BA20~35μmol/L，ALT80~200 U／L，AST80~200 U／L）；有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，有關(guān)檢測指標下降，但未恢復(fù)正常（STB60~90μmol/L，BA35~50μmol/L，ALT200~500 U／L，AST200~500 U／L）；無效：臨床癥狀無好轉(zhuǎn)（STB＞90μmol/L，BA＞50μmol/L，ALT＞500 U／L，AST＞500 U／L）。全部病例于治療后第10天進行療效評定。

1.7 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以“±s”表示，用t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

輕、中、重3組療效與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組臨床療效比較 （例）

2.2 實驗指標動態(tài)變化比較

2.2.1 輕癥組 輕癥組的4項實驗室指標在第3天達到最高，此后迅速下降，在第10天完全恢復(fù)正常。除BA、ALT和AST值第1天與第7天比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），其他各項實驗室指標分別與1、3、5、7 d比較差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.01）。見表2。

表2 輕癥組實驗指標變化比較 （n=15，±s）

表2 輕癥組實驗指標變化比較 （n=15，±s）

注：與第1天比較▲P＜0.01；與第3天比較△P＜0.01；與第5天比較#P＜0.01；與第7天比較＊P＜0.01。

日 期 STB（μmol/L） BA（μmol/L） ALT（U／L） AST（U／L）第1天 16.95±6.12 10.11±3.20 40.13±6.98 50.11±4.89第3天 37.21±9.87▲ 19.14±8.02▲ 151.23±80.06▲ 611.25±130.08▲第5天 28.96±6.01▲△ 13.96±2.29▲△ 93.89±32.48▲△ 180.46±63.87▲△第7天 11.02±3.76▲△# 10.02±3.16△# 40.63±5.21△# 49.95±5.97△#第10天6.23±2.96▲△#＊ 5.12±2.45▲△#＊ 20.12±4.65▲△#＊ 30.01±2.15▲△#＊

2.2.2 中癥組 中癥組的4項實驗室指標在第3天達到最高，此后迅速下降，在第10天完全恢復(fù)正常。除BA值第5天與第7天比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），其他各項實驗室指標分別與1、3、5、7 d比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 中癥組實驗指標變化比較 （n=22，±s）

表3 中癥組實驗指標變化比較 （n=22，±s）

注：與第1天比較▲P＜0.01；與第3天比較△P＜0.01；與第5天比較#P＜0.01；與第7天比較＊P＜0.01。

日期 STB（μmol/L） BA（μmol/L） ALT（U／L） AST（U／L）第1天 22.35±10.25 16.53±5.45 66.31±12.41 85.71±16.53第3天 78.31±12.54▲ 49.56±12.47▲ 954.26±120.14▲1 500.01±346.32▲第5天 45.12±7.21▲△ 29.86±7.89▲△ 336.45±84.36▲△ 578.54±113.25▲△第7天 31.04±7.12▲△# 28.33±7.66▲△ 150.55±41.89▲△# 180.56±19.98▲△#第10天 7.89±3.24▲△#＊ 7.21±1.11▲△#＊ 31.45±6.32▲△#＊ 31.65±3.89▲△#＊

2.2.3 重癥組與對照組實驗指標動態(tài)變化 重癥組的4項實驗室指標在第3天達到最高，此后迅速下降，在第10天完全恢復(fù)正常。除ALT值第1天與第7天比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），其他各項實驗室指標分別與1、3、5、7 d比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。重癥組4項實驗室指標在1、3、5、7 d分別與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 重癥組與對照組實驗指標變化比較 （±s）

表4 重癥組與對照組實驗指標變化比較 （±s）

注：與第1天比較▲P＜0.01；與第3天比較△P＜0.01；與第5天比較#P＜0.01；與第7天比較＊P＜0.01。對照組與重癥組第1、3、5、7天比較P＞0.05。

組別 STB（μmol/L） BA（μmol/L） ALT（U／L） AST（U／L）重癥組（n=32）第1天 44.96±14.18 22.01±9.53 306.40±102.81 879.01±98.32第3天 102.98±46.02▲ 66.89±21.05▲2 789.84±303.21▲5 321.48±376.2▲△第5天 87.11±10.98▲△ 31.54±6.85▲△ 839.02±152.47▲△ 985.36±210.03▲△第7天 36.99±6.61▲△# 19.21±5.00▲△# 305.18±66.95△# 323.23±89.04▲△#第10天 10.36±3.69▲△#＊ 7.56±2.01▲△#＊ 31.45±7.02▲△#＊ 34.03±4.12▲△#＊對照組（n=34）第1天 45.50±13.78 21.15±9.46 305.50±103.74 876.71±99.98第3天 103.25±45.43▲ 67.61±20.04▲2 758.76±305.40▲ 5 464.54±375.21▲第5天 86.04±11.27▲△31.65±6.57▲△ 836.57±153.03▲△ 984.66±209.25▲△第7天 37.76±6.50▲△#19.54±5.24▲△# 304.55±67.06▲△# 324.45±88.67▲△#

3 討論

鵝膏蕈（amanita mushroom）屬真蕈門、擔子蕈亞門、擔子蕈綱、傘蕈目、鵝膏蕈科、鵝膏蕈屬一類真菌總稱，其中絕大部分屬于劇毒型。鵝膏毒蕈毒素含量高，僅1個子實體就可致死。因其中毒發(fā)病率高，病死率高（成人＞20%，兒童＞50%），誤食野生蘑菇引起的中毒事件中，95%以上是由鵝膏毒蕈引起的［3、4］。鵝膏毒肽是鵝膏蕈所含的最重要的致死毒素［5］，它性質(zhì)穩(wěn)定，耐高溫、冷藏、干燥、酸堿，一般烹調(diào)不能使其破壞，飲用蕈湯也可中毒。食入后，毒素可迅速被消化道吸收進入肝臟，并能迅速與肝細胞RNA聚合酶結(jié)合抑制mRNA的生成，造成肝細胞壞死而致急性肝功能衰竭，甚至致人死亡。鵝膏毒肽與聚合酶解離后，經(jīng)膽汁排泄，但進入腸道后，又可被吸收再次進入肝臟，形成腸肝循環(huán)［6］。鵝膏毒肽屬于慢作用毒素，其中毒的臨床特點為：①發(fā)病有明顯的季節(jié)性，一般發(fā)生在湖南地區(qū)的5~6月份；②具有群體發(fā)病的流行病學特點（往往是全家或同食團體成員）；③死亡率甚高［7］（60%以上）；④臨床過程典型：潛伏期（3~12 h）、胃腸炎期（24~48 h）、假愈期（24~48 h）、內(nèi)臟損害期和恢復(fù)期（持續(xù)時間較長），實際上大部分中毒病人死于內(nèi)臟損害期；⑤靈芝煎劑有特效。本組病例也顯示，鵝膏蕈中毒表現(xiàn)以肝臟損害為主。

靈芝無毒，被人們視為“仙草”，為擔子菌類多孔菌科靈芝屬植物。靈芝的干燥子實體，含有多糖、三萜化合物（主要是靈芝酸）、真菌溶菌酶、多肽、腺嘌呤、腺苷、尿嘧啶、尿苷及D-甘露糖等。動物實驗表明［8，9］，靈芝能增強機體超氧化物酯化酶（SOD）活性、清除或抑制氧自由基從而抑制細胞膜脂質(zhì)過氧化，增加膜穩(wěn)定性，對肝有解毒作用，能明顯抑制肝臟腫脹，降低血清ALT和AST，并使肝臟損壞程度減輕。由于鵝膏蕈中毒以肝臟損害為主，我科從2002年以來用靈芝煎劑治療鵝膏蕈中毒取得明顯療效，已有多篇論文［1、10］證實靈芝煎劑對鵝膏毒蕈中毒有特效，對機體重要臟器有明顯的保護作用（尤其是肝臟），能使死亡率顯著下降。但因其口感差，煎煮費時，急癥患者待藥時間延長且受條件限制，而靈芝膠囊完整地保留了靈芝藥效，筆者采用靈芝膠囊替代靈芝煎劑，經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)靈芝膠囊治療鵝膏蕈中毒的特點：①臨床療效顯著，2009～2011年本科收治該類病人69例，全部治愈。②實驗指標恢復(fù)正?？?，本組病例所觀察的實驗指標，大多在治療后1周內(nèi)恢復(fù)正常，在10 d內(nèi)全部完全恢復(fù)正常。③靈芝膠囊治療組與靈芝煎劑歷史對照組療效相同。通過靈芝膠囊對69例臨床病例的治療，筆者認為靈芝膠囊在治療鵝膏蕈中毒方面，與靈芝煎劑有等同療效，完全可以替代靈芝煎劑。

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［6］楊柞榮，盧 振，李 秋.靈芝菌絲體對化學性肝損傷小鼠的保護作用［J］.醫(yī)藥導報，2005，27（7）：570-572.

［7］張志光，劉建強，陳作紅，等.某市36起毒菌中毒事件調(diào)查［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學，2002，29（3）：301-304.

［8］楊 寧，肖桂林.靈芝煎劑對鵝膏毒蕈中毒兔肝細胞保護作用的實驗研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2006，27（5）：570-572.

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