何 云，成小鳳，成 力，杜春麗，何永銘，胡建波，李佑美，李小慶，李 平，張 浩，張源萍，晉 軍

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心血管內(nèi)科， 重慶 400037;*通訊作者，E-mail:heyun654321@163.com)

主動脈夾層(aortic dissection，AD)是主動脈壁中層內(nèi)1/3和外2/3裂開，并且在此裂開處有流動或凝固的血液，當(dāng)夾層僅累及左鎖骨下動脈起始處以下的主動脈，而無左鎖骨下動脈起始處以上的主動脈累及時，稱為Stanford B型AD。夾層一旦發(fā)生，是極其兇險的，未經(jīng)治療的患者6 h，12 h，24 h，2 d，2 周內(nèi)病死率分別為22.7%，33.3%，50%，68.2%，74.0%，出院后1/3患者病情將進(jìn)行性惡化，1年內(nèi)病死率達(dá)93%，其中約75%死于主動脈破裂［1］。與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，腔內(nèi)隔絕術(shù)(endovascular graft exclusion，EVGE)可明顯降低手術(shù)并發(fā)癥，恢復(fù)快，在臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用［2］。目前我國大部分患者采用切開暴露股動脈穿刺完成EVGE，完全穿刺技術(shù)應(yīng)用較少，本文闡述了該技術(shù)在EVGE后應(yīng)用的效果，給臨床提供參考價值。

1 臨床資料和方法

1.1 研究對象

采用1970年Stanford大學(xué)Daily教授提出的分類法，所有患者符合Stanford B型診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合以下標(biāo)準(zhǔn):①持續(xù)開放的原始內(nèi)膜撕裂口;②假腔進(jìn)行性擴張趨勢及(或)癥狀進(jìn)行加重;③無法控制的高血壓;④AD動脈瘤最大內(nèi)徑＞5.5 cm或者直徑每年增加＞0.5 cm;⑤裂口與左鎖骨動脈距離＞15.0 mm;⑥裂口與左鎖骨動脈距離＞5.0-＜15.0 mm，顱底Willis環(huán)完整且非左側(cè)椎動脈為優(yōu)勢側(cè)供血動脈;⑦至少一側(cè)腎動脈、腸系膜上動脈由真腔供血;⑧至少一側(cè)股動脈、髂動脈無嚴(yán)重鈣化、狹窄、迂曲及夾層，股動脈管徑＞7.0 mm。

入選患者87例，男64例，女23例，平均年齡(53±17)歲，合并高血壓56例，慢性腎功能不全11例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病5例，高脂血癥3例，糖尿病3例，周圍血管疾病2例。以疼痛為主要表現(xiàn)51例，合并心血管系統(tǒng)表現(xiàn)34例，急性AD 47例(54.0%)，亞急性AD14例(16.1%)，慢性AD26例(29.9%)。

1.2 研究方法

Perclose縫合裝的具體使用方法:①沿一側(cè)腹股溝韌帶下緣Seldinger法穿刺后置7F鞘管，經(jīng)短導(dǎo)絲交換出鞘管，沿導(dǎo)絲先后送入兩套Perclose裝置預(yù)留縫合線(兩套裝置采用短導(dǎo)絲交換)，送入深度以觀察孔搏動性噴血時為標(biāo)準(zhǔn)，第一套向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)30°-40°，第二套向外側(cè)旋轉(zhuǎn)30°-40°，操縱桿均與皮膚成45°左右，方向平行股動脈解剖走行。張開縫合翼，回撤操縱桿至有阻力時，左手固定縫合裝置。②按下穿針器。③拉出1根藍(lán)線后，將藍(lán)線拉直但不拉緊，將其繞于剪線口切斷。④收回合翼并退出縫合器至暴露1根藍(lán)線和1根白線，拉出兩根縫合線，將藍(lán)線繞收緊但不打結(jié)，用止血鉗先后固定2套裝置的縫合線。⑤完成EVGE后保留導(dǎo)絲縫合，將線結(jié)修整器頭端勾在藍(lán)線上并頂至血管壁上，力度適中，經(jīng)過打結(jié)盒將縫線打一漁夫結(jié)。退出線結(jié)修整器后同時勾住兩根線，將線結(jié)在血管壁上推緊后剪線。同樣方法處理第二套裝置，對于明顯滲血的患者追加1套或者多套縫合裝置，至血管縫合滿意后退出導(dǎo)絲，再次頂緊最后一套裝置縫線后剪線，完成操作。

1.3 術(shù)后處理

應(yīng)用擴血管藥物、β-受體阻斷劑及鈣離子拮抗劑，控制收縮壓在100-120 mmHg，心率60-70次/min。對感染高危患者常規(guī)使用抗生素24-48 h。對合并腎功能不全、糖尿病、血容量不足等對比劑腎病高危因素患者采用水化治療。所有患者術(shù)后檢測體溫、血壓、呼吸、心率等生命體征變化及血氧飽和度等。常規(guī)制動4-6 h，24 h之內(nèi)每30-45 min記錄1次觀察傷口有無血腫、淤血、瘀斑，評估皮膚顏色及溫度，遠(yuǎn)端足背動脈搏動，觀察穿刺處有無局部血腫、滲血、假性動脈瘤、血管迷走反射等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

使用兩套縫合裝置成功率97.7%(85/87)。87條股動脈共應(yīng)用176套裝置，其中85條股動脈均應(yīng)用2套，2條因為縫合后尚有明顯滲血，均追加了1套，縫合成功，無傳統(tǒng)外科修補病例。平均手術(shù)時間為(108.0±19.0)min，平均住院時間為(5.3±1.3)d。并發(fā)癥發(fā)生率為2.3%(2/87)。術(shù)后20 min發(fā)生迷走神經(jīng)反射1例，主要表現(xiàn)為血壓過低、心率過慢、惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗等，靜推多巴胺注射液5.0 mg和阿托品注射液0.5 mg，肌注鹽酸甲氧氯普胺注射液10 mg，觀察10-15 min后緩解。1例于術(shù)后1 h出現(xiàn)穿刺點周圍血腫(3.0 cm×5.0 cm)，皮下組織形成血淤、瘀斑，采用制動14 h，加壓包扎30 h，5 d后血腫自行吸收。無滲血、假性動脈瘤、動脈夾層、動靜脈漏、血栓形成、腹膜后血腫、血管穿孔等并發(fā)癥。

3 討論

國內(nèi)外有少量文獻(xiàn)報道EVGE術(shù)后股動脈應(yīng)用Perclose血管縫合器成功率96.2%，較切開穿刺后縫合止血，可以縮短住院期間手術(shù)時間和住院時間、減少血腫、滲血、假性動脈瘤、血管迷走反射等并發(fā)癥，并且可以明顯減輕后期瘢痕程度及晚期并發(fā)癥［3］。本組資料顯示兩套裝置縫合成功率97.7%，高于或者等于目前的研究。

使用該裝置常出現(xiàn)的問題與預(yù)防措施包括:①長針或者短針連接失敗，因此，打針時左手扶穩(wěn)縫合器至關(guān)重要。②線本身的問題、牽拉時張力過大、操作快速頓挫現(xiàn)象或者周圍出現(xiàn)尖刺，造成縫合線的損傷，致藍(lán)線或者白線拉斷，預(yù)防方法是采用SCIT(slow，constant，increasing，tension)法緩慢勻速地增加縫線張力［4］。③鞘管發(fā)生扭曲，常發(fā)生于穿刺點距腹股溝韌帶過近、肥胖、穿刺周圍瘢痕組織明顯的患者，可采用右手穩(wěn)定縫合器，左手推進(jìn)的方法，忌用力推送［5］。最好透視下左右旋轉(zhuǎn)前送操縱桿，輕柔操作，避免撕裂血管。本組資料中有4例肥胖、2例股動脈成S型彎曲的患者，縫合器送入困難，均采用此方法，有1例患者縫合效果不良，追加了另一套縫合裝置。④標(biāo)記腔(透明塑料管)無噴血或血流不足。常見的原因包括組織或血凝塊、血管細(xì)小、標(biāo)記腔出口緊貼在了動脈壁上、低血壓及縫合器鞘管端沒有進(jìn)入股動脈等［6］。因此，要求血管直徑＞7.0 mm，縫合時密切觀察病人血壓，可采用回撤器械沖洗標(biāo)記腔或適當(dāng)左右旋轉(zhuǎn)器械，必要時在常規(guī)進(jìn)入深度的基礎(chǔ)上多送進(jìn)1.0-2.0 cm。本組資料中有3套縫合裝置未見波動性噴血，均采用上述一種或多種方法，其中1例仍無回血，我們根據(jù)穿刺的角度和皮下組織的厚度，估計鞘管端進(jìn)入了血管，最后縫合成功。⑤打成死結(jié)，常發(fā)生于經(jīng)驗不足的初學(xué)者，因用力不均或者操作不規(guī)范造成，本組資料中發(fā)生1例，追加了另一套裝置。⑥線接修正器無法剪斷，多因裝置自身原因，可使用另一套裝置的線接修正器，一般情況不需重開一套裝置。

總之，完全穿刺技術(shù)在EVGE中應(yīng)用是安全和有效的，手術(shù)時間短、住院時間短、并發(fā)癥低。EVGE后應(yīng)用Perclose血管縫合裝置止血的并發(fā)癥多發(fā)生在使用初期，在操作前培訓(xùn)該裝置的使用方法，掌握常見故障的原因及預(yù)防措施，并發(fā)癥的發(fā)生將進(jìn)一步減少，為進(jìn)一步開展介入學(xué)科的工作提供了更廣闊的空間和基礎(chǔ)。

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