和 華，楚 敏，蘇曉通，戶平安，張 練

賁門失遲緩癥是由于Auerbach神經節(jié)數量減少或萎縮導致食管下端括約肌(lower esophageal sphincter, LES)異常松弛、食管體蠕動減弱所引發(fā)的疾患。臨床表現主要包括吞咽困難、食物反流、胸痛和體質量下降等。我院于2009～2012年對16例賁門失弛緩癥患者實施腹腔鏡下改良Heller聯合Dor胃底折疊術，治療效果滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料本組共16例患者，男7例，女9例，平均年齡52.5歲。常規(guī)行上消化道造影、胃鏡檢查及食管壓力測定等，明確診斷為賁門失弛緩癥。臨床癥狀包括吞咽困難、胸骨后疼痛、體質量下降、食物反流等。所有患者均經內科藥物治療，其中2例患者曾經行氣囊擴張治療,1例曾行內鏡下局部注射肉毒桿菌毒素，治療效果不佳。

1.2手術方法氣管插管靜脈復合麻醉成功后，取平臥位, 常規(guī)消毒鋪巾, 主刀醫(yī)生站在患者左側, 第一助手在對側。建立人工氣腹, 將患者體位改為頭高右高15°左右。臍上1 cm切口為腹腔鏡觀察孔，左鎖骨中線肋緣下方3 cm切口為主操作孔，置入超聲刀或持針器，右鎖骨中線肋緣下方5 mm切口作輔助操作孔，置入分離鉗用于牽開胃和分離食管肌肉組織，右側腋前線肋緣旁5 mm切口，置入扇形拉鉤抬起肝臟, 暴露食管、賁門區(qū)，必要時可于左腋前線臍水平增加5 mm切口，用于牽拉暴露術野。入腹后，牽開左肝外葉，顯露賁門部及隔裂孔，超聲刀沿肝胃韌帶向上游離，顯露右側膈肌腳及食管腹段，沿胃大彎及胃底游離至食管左緣，顯露左側膈肌角，并打開胃食管交界處前方漿膜。自右膈肌角側，在食管后方做鈍性分離，形成隧道與食管胃底側相通后，用紗布條或寬束帶懸吊，將胃底及食管向下牽拉，充分暴露食管下段，打開部分膈肌角，用超聲刀從食管賁門連接處向上游離食管直至擴張部分。先向上縱行切開食管下段肌層，全長約5～7 cm，使食管全層黏膜膨出，并在黏膜外剝離被切開的肌層,使達到食管周徑的 1/2，再向賁門下方切開約1 cm，切開總長度約6～8 cm。術中聯合胃鏡檢查，判斷狹窄段是否解除、有無副損傷及切開是否滿意。將胃壁與左側膈肌腳及切開的食管肌層固定數針后，將胃底從食管前方牽向右側與切開的食管肌層及右膈肌腳縫合固定數針，覆蓋食管前壁切開黏膜膨出部，完成Dor(前180°)胃底折疊術縫合，最后胃鏡檢查胃底折疊是否合適。

2 結果

本組16例均成功完成腹腔鏡手術，無中轉開腹病例。其中2例術中因切開食管肌層時損傷了黏膜，導致穿孔，腹腔鏡下用5-0可吸收線行一期縫合修補，手術時間為80～145 min，平均107 min，術中出血量30～120 mL，平均53 mL。術后住院時間5.1(4～8) d，無術后嚴重并發(fā)癥，行穿孔修補病人，術后行胃腸減壓，4～5 d后進全流食，確認無食管瘺后拔出引流管，其余14例均在術后2～3 d拔出胃管，進全流食。術后隨訪3.0～43.0個月,平均27.8個月,術前癥狀均緩解。

3 討論

3.1手術方式的選擇賁門失弛緩癥是一種食管動力障礙性疾病,有吞咽困難、食物反流、胸痛和體質量下降等主要臨床表現，多見于青壯年[1]。本病藥物治療的療效不理想，多數患者需行食管下端氣囊擴張療法或外科手術治療。自1913年Heller手術方式問世后，Zaaijer對其作了改進，僅切開食管前壁肌層，稱為改良Heller手術，有效率達90%以上[2]。隨著腔鏡技術的發(fā)展，賁門失弛緩癥的手術方式也逐漸進入微創(chuàng)時代，從1990年Shimi提出腹腔鏡食管下段賁門肌層切開治療賁門失弛緩癥以來，目前已成為治療該疾病的理想手術方法[3]。 改良Heller術后反流性食管炎發(fā)生率可達到10%～30%[4]，對于Heller手術后是否應該加做胃底折疊術，目前仍有爭議[5]。近年來，改良Heller術附加抗反流手術已逐步為大多數學者認同，但采用何種折疊術式一直存在爭議[6]。目前認為，腹腔鏡下行改良Heller術加Dor術是最優(yōu)質的手術方式[7]，不僅能夠有效地預防術后反流的發(fā)生，還可以避免Nissen手術因胃底折疊過緊使賁門部阻力增大[8]，導致術后發(fā)生吞咽困難，而且將折疊的胃底覆蓋在膨出的食管黏膜上，可以降低術后食管瘺的發(fā)生率。

3.2手術治療的要點①徹底切開病變部位足夠長度的肌層是保證療效的必要條件[9]，術中切開LES后，要向食管兩側游離1/2周徑，一定要完全切開肌層，即使肌纖維也應全部離斷，使食管黏膜向外充分膨出超過 1/2～2/3 食管周徑；②切開食管肌層時，要避免損傷黏膜，推薦使用超聲刀，采用鈍性推剝、銳性切開相結合的方式，食管黏膜穿孔多發(fā)生于反復食管擴張術和局部注射肉毒素的患者[10]，本組術中食管黏膜穿孔2例患者, 均曾反復行氣囊擴張法治療，一旦發(fā)現食管黏膜穿孔，可以腹腔鏡下行一期穿孔修補,同時胃底折疊,無需中轉開腹手術；③術中確切止血，術中可使用1∶50 000腎上腺素浸濕1/4敷料，用于壓迫和鈍性解剖食管肌層，可有效減少創(chuàng)面滲血, 使手術視野清楚，更易于操作；④術中應用胃鏡，可確定病變的準確界限,決定肌層切開的范圍，直視下觀察黏膜狹窄環(huán)是否消失，保證手術效果，同時可以了解食管黏膜的破損情況并及時修補，還可以檢查胃底折疊是否合適,胃底折疊后進胃鏡檢查,如難于通過,可以重新縫合,調整到合適的松緊度。

3.3術式的優(yōu)越性腹腔鏡下改良Heller聯合Dor胃底折疊術，術野寬闊，可清晰地暴露食管、賁門區(qū)的解剖結構，易于術中探查和手術操作；術中檢查可確定切開的準確界限，避免切開不徹底或切開過多，導致治療效果不佳或術后反流，即使切開過多，也可行更加復雜的抗反流措施，也可取得良好的治療效果；腹腔鏡手術中更容易發(fā)現出血和穿孔，鏡下止血效果明確，一旦出現穿孔也可以一期行腹腔鏡穿孔修補，無需中轉開腹手術。

總之，腹腔鏡改良Heller聯合Dor胃底折疊術治療賁門失弛緩癥具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少、療效確切等優(yōu)點，值得推廣應用。

參考文獻：

[1] 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學[M].北京:人民出版社，2000:1476．

[2] Stewart KC,Finley RJ,Clifton JC,et al.Thoracoscopic versus laparoscopic modified Heller myotomy for achalasia: efficacy and safety in 87 patients[J].J Am Coll Surg,1999,189(2):164-170.

[3] D’Angelo F,Petrucciani N,Aurello P,et al.Treatment of achalasia with extreme megaesophagus: heller myotomy or esophagectomy[J]. Am Surg, 2011,77(3):362-364.

[4] Spivak H,Lelcuk S,Hunter JG.Laparoscopic surgery of the gastroesophageal junction[J].World J Surg,1999,23:356-367.

[5] Usenko OIU,Andreieshchev SA,Tyvonchuk OS,et al.Surgical treatment of cardial achalasia [J].Klin Khir,2011,2(2):5-9.

[6] Patti MG, Herbella FA.Fundoplication after laparoscopic Heller myotomy for esophageal achalasia: what type [J].J Gastrointest Surg,2010,14(9):1453-1458.

[7] Rebecchi F, Giaccone C, Farinella E, et al. Randomized controlled trial of laparoscopic Heller myotomy plus Dor fundoplication versus Nissen fundoplication for achalasia:long-term results[J].Ann Surg,2008,248(6):1023-1030.

[8] Pontone S,Urciuoli P,Pontone P,et al.Dor against toupet fundoplication after heller myotomy.laparoscopic technical improvements and endoscopic support[J].J Gastrointest Surg,2011,10(15):11-13.

[9] Zaninotto G,Costantini M,Rizzetto C.Four hundred laparoscopic myotomies for esophageal achalasia: a single centre experience[J].Ann Surg, 2008,248(6):986-993.

[10] Rosemurgy A,Villadolid D,Thometz D,et al.Laparoscopic Heller myotomy provides durable relief from achalasia and salvages failures after botox or dilation[J].Ann Surg,2005，241(5):725-733.