王文明，李欣然

雙側(cè)唇裂是口腔頜面外科臨床上較為常見病之一,其發(fā)病率有增高的趨勢。雙側(cè)唇裂修復(fù)方法很多，大體上分為原長法和加長法的兩大類，在修復(fù)時(shí)間上分為一次性的修復(fù)和分次手術(shù)修復(fù)的方法，而且手術(shù)效果評價(jià)不一，有關(guān)運(yùn)用肌功能法修復(fù)雙側(cè)唇裂則報(bào)道較少，尤其是對于臨床上見到的前唇軟組織發(fā)育較小的雙側(cè)唇裂。目前就教科書中所講的修復(fù)方法而言手術(shù)方法有很多種，基本為通過設(shè)計(jì)切口，然后對位縫合。而在實(shí)際工作中我們發(fā)現(xiàn)由于前唇缺少或者缺如肌肉，故按照目前所講的修復(fù)進(jìn)行修復(fù)手術(shù)也只能稱之為裂隙修復(fù)，本組病例筆者將雙側(cè)唇裂手術(shù)切口進(jìn)行改進(jìn)，自2001～2011年完成了53例雙側(cè)唇裂的手術(shù)修復(fù)，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料本組病例共53例，病例來源：2001～2005年洛陽市及周邊省、市、地區(qū)的患者及2007～2011年贊比亞大學(xué)教學(xué)醫(yī)院的就診的唇裂患者。年齡4.5～24.5個(gè)月，其中男29例、女24例，混合性雙唇側(cè)14例，雙側(cè)Ⅲ度唇裂39例，其中前頜突出明顯者伴有明顯的鼻畸形6例。

1.2病理解剖雙側(cè)唇裂的形成原因是由于嬰兒在胚胎發(fā)育早期約7周左右上頜內(nèi)側(cè)突與側(cè)鼻突在上頜骨發(fā)育中受到致病因子的影響而未能正常融合所致。如果雙側(cè)均未發(fā)生融合,在臨床上表現(xiàn)為雙側(cè)完全性唇裂，如果一側(cè)完全沒有融合在臨床工作中而另一側(cè)部分發(fā)生融合,在臨床上表現(xiàn)為混合性雙側(cè)唇裂。雙側(cè)唇裂前唇組織中往往缺乏口輪匝肌，側(cè)唇組織中的口輪匝肌發(fā)生附著異常。

1.3手術(shù)方法氣管插管全麻后，常規(guī)消毒，用美籃標(biāo)記出正常口角水平、雙側(cè)鼻翼內(nèi)側(cè)腳、鼻小柱雙側(cè)內(nèi)側(cè)腳、鼻小住中心點(diǎn)、前唇相當(dāng)于人中切跡點(diǎn)、雙側(cè)側(cè)唇唇峰點(diǎn)等，用1、2、3、4、5、6、7來表示。使得1～2的距離等于4～5的距離，5～6的距離約等于2～3的距離，如果1～2的距離稍短則1～2可以沿紅唇緣做成弧形線，以便延長2～3的距離，6～7的距離為要加長的前唇的長度，一般為前唇的1/3。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)2～3約為3 mm,鼻孔設(shè)計(jì)約為4～5 mm。臨床上可以做靈活的調(diào)整。按照設(shè)計(jì)將前唇皮膚按圖示切開并掀起形成前唇皮膚黏膜瓣，具體為5～6～7為全層切開4～6為僅切開皮膚和皮下組織，在皮下及黏膜下潛行分離，形成4～6～7皮膚黏膜瓣翻轉(zhuǎn)后用以修復(fù)口腔黏膜的缺失，這樣在分離并翻轉(zhuǎn)皮膚黏膜瓣的同時(shí)，4～6～7深面的口輪匝肌就顯現(xiàn)出來。在雙側(cè)側(cè)唇分離口輪匝肌，在4～6～7皮下潛行分離側(cè)唇的口輪匝肌，在鼻翼周圍皮下分離異常附著的口輪匝肌，將異常的口輪匝肌的附著切斷，重新松解、梳理(雙側(cè)相同)。前唇按照設(shè)計(jì)切開皮膚，皮瓣向上分離并松解，前唇切口外側(cè)的黏膜瓣將翻轉(zhuǎn)用以修復(fù)口腔黏膜的缺失以及作為鼻底組織的缺損。首先縫合口腔黏膜，然后將兩側(cè)已經(jīng)松解的口輪匝肌在中線縫合約三針，要求肌肉的縫合張力不大，縫合要牢靠、確切，最后按照定點(diǎn)設(shè)計(jì)縫合皮膚，完成唇裂修復(fù)手術(shù)。

2 結(jié)果

本組53例病例中36例創(chuàng)口Ⅰ期愈合，上唇手術(shù)創(chuàng)面較為平整;15例患者創(chuàng)口局部有糜爛，經(jīng)局部生理鹽水、3%雙氧水清潔，傷口愈合良好；2例患者傷口感染，經(jīng)局部清創(chuàng)，傷口延期愈合，經(jīng)6～18個(gè)月的臨床觀察51例患者上唇形態(tài)、鼻畸形得到良好的改善，上唇功能良好。

3 討論

雙側(cè)唇裂是口腔頜面外科臨床上較為常見病之一,雙側(cè)唇裂修復(fù)方法很多，大體上分為原長法和加長法的兩大類，在修復(fù)時(shí)間上分為一次性的修復(fù)和分次手術(shù)修復(fù)，而且手術(shù)效果評價(jià)不一,但有關(guān)運(yùn)用肌功能法修復(fù)雙側(cè)唇裂則報(bào)道較少。但就目前教科書中所講的修復(fù)方法而言手術(shù)方法有很多種，基本為通過設(shè)計(jì)切口，然后對位縫合。本組病例筆者將手術(shù)切口進(jìn)行改進(jìn)，全層切開5～6～7,而4～6只切開皮膚及皮下組織，實(shí)際上節(jié)約了口輪匝肌的長度，為口輪匝肌肌肉鏈的形成創(chuàng)造了條件。同時(shí)在皮下潛行分離口輪匝肌，將異常附著切斷、重新松解、梳理，這就為口輪匝肌環(huán)的形成創(chuàng)造了條件。對于術(shù)中出血量的估計(jì)我們采用明示估計(jì)，即我們術(shù)中所用敷料來計(jì)算，約為3～5 mL左右，，與單側(cè)唇裂修復(fù)出血量相近。主要要求術(shù)者操作細(xì)致、準(zhǔn)確、行刀要果斷。術(shù)中肌肉瓣的張力問題，對于上頜骨前鼻突突出明顯的患者，術(shù)前應(yīng)給與足夠的重視，予以預(yù)測張力的大小，對于前頜突過大的要求做同期梨狀骨離斷術(shù)。本組病例有6例同期做梨狀骨離斷術(shù)，大多數(shù)手術(shù)中口輪匝肌肌肉鏈修復(fù)形成過程中張力并不大，對于6例手術(shù)同期行梨狀骨離斷術(shù)的患者術(shù)后無1例發(fā)生上頜前頜突骨組織壞死的情況發(fā)生。

對于雙側(cè)唇裂、尤其是雙側(cè)唇裂尤其是前唇較小的患者的整復(fù)手術(shù)，一直以來修復(fù)就很困難，而教科書中所講的修復(fù)方法也只是簡單的切開縫合，有些手術(shù)方法還存在一期修復(fù)和二期修復(fù)的時(shí)間問題。修復(fù)后的前唇缺乏肌肉，或者就根本就不含肌肉，因此不是真正意義上的上唇結(jié)構(gòu)上的修復(fù)。本手術(shù)方法在基本操作的基礎(chǔ)上，將手術(shù)切口做了改進(jìn)，節(jié)省了肌肉的長度，也就是說無形中延長了口輪匝肌，然后做口輪匝肌的分離并在前頜突的骨面上進(jìn)行吻合，從而完成了口輪匝肌的重建，完成了肌功能的修復(fù)，本組病例術(shù)后效果良好，而且較兩期修復(fù)的手術(shù)方法節(jié)約了時(shí)間，并沒觀察到明顯的并發(fā)癥，在臨床上值得推廣，當(dāng)然遠(yuǎn)期效果值得觀察。

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