陸霽

急性腸系膜血管缺血性疾病主要是指腸系膜上動/靜脈的缺血性病變，是由于各種原因引起的腸道血流灌注不足或回流受阻導致的腸壁缺血壞死和腸管運動障礙的一種綜合征。主要包括急性腸系膜上動脈栓塞、腸系膜上動脈血栓形成、急性腸系膜上靜脈血栓形成(MVT)、非閉塞性腸系膜缺血。本類疾病臨床發(fā)病率低，癥狀無明顯特異性，且病情復雜，易漏診、誤診，診治不及時則出現(xiàn)腸壞死、穿孔引起急性腹膜炎、感染性休克而危及生命。現(xiàn)總結(jié)我院普外科收治的10 例急性腸系膜血管缺血性疾病患者的診治情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2001 年1 月至2012 年1 月間我院普外科住院患者10例，男6 例，女4 例，年齡75 ～87 歲，平均(80.6 ±3.8)歲。病程12 ～72 h，平均(50 ±21.3)h。本組中均無明顯原發(fā)因素;全部病例均存在3 期以上高血壓，其中4 例并發(fā)腦梗死，2 例并發(fā)心絞痛;8 例患者有腹部手術(shù)史。術(shù)前診斷為本病者2 例，診斷為完全性腸梗阻4 例，闌尾炎穿孔2 例，另有2 例診斷為急性腹膜炎，病因不明，診斷符合率僅20%。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組病理中，腹痛10例，腹脹8 例，惡心嘔吐8 例，便血1 例，1例入院時即有中毒性休克癥狀。入院后查體:4 例發(fā)熱(體溫＞37.5 ℃)，其中1例＞38 ℃;6 例出現(xiàn)腹膜炎體征;2 例行腹穿抽出血性液體;6 例聽診腸鳴音減弱或消失。輔助檢查:血常規(guī)示白細胞計數(shù)升高8 例(＞10 ×109/L)，腹部平片示小腸梗阻6 例，行腹部CT 檢查2 例，其中1 例示腸壁增厚水腫，腸系膜增厚，考慮為腸炎伴腸系膜少許缺血性改變，1 例示右側(cè)升結(jié)腸肝曲及右側(cè)回盲部見腸腔狹窄伴軟組織塊影，盆底積液;1 例行B超檢查示腹水。全部患者入院時均有急性腹膜炎表現(xiàn)，未及行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查。

1.3 治療 全部患者均急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中可見不同長度受累腸段色澤發(fā)暗發(fā)黑，蠕動消失，相應腸系膜缺血水腫，系膜動脈搏動消失。其中2 例受累為空腸，6 例為回腸，2 例同時累及空腸及回腸。壞死腸段長度10 ～150 cm，全部行壞死腸段切除+ 腸吻合術(shù)，切除壞死腸段及其兩側(cè)部分正常腸管及系膜。1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)并發(fā)單純性闌尾炎。

2 結(jié)果

7 例術(shù)后恢復良好，無重大并發(fā)癥，治愈出院，無1 例復發(fā)。1 例術(shù)后并發(fā)短腸綜合征，營養(yǎng)不良。2 例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥死亡，其中1 例為重度肺部感染，1 例為多系統(tǒng)器官衰竭(MSOF)。

3 討論

3.1 病因 本病病因分為原發(fā)性與繼發(fā)性。原發(fā)性與先天性凝血障礙有關(guān);繼發(fā)性與獲得性凝血障礙有關(guān)，可見于腹腔或盆腔的化膿性感染、肝硬化門脈高壓癥、腹部手術(shù)或外傷史、腎移植、腎病綜合征、口服避孕藥物、脾切除等誘因［1］。其他誘發(fā)因素為:腹腔鏡術(shù)后、結(jié)直腸切除術(shù)后、產(chǎn)后、巨細胞病毒感染、抗磷綜合征［2］。本組病例中，80%存在腹部手術(shù)史及血液高凝狀態(tài)。

3.2 臨床表現(xiàn) 早期表現(xiàn)有腹痛、腹脹、惡心、腹瀉等癥狀，逐漸加重出現(xiàn)腹膜刺激征及中毒性休克癥狀，容易誤診為腸梗阻、出血壞死性胰腺炎等?？偨Y(jié)本組患者，若不明原因腹痛患者有下列因素:(1)門脈高壓;(2)腹部手術(shù)外傷史;(3)腹腔感染;(4)四肢深靜脈血栓形成;(5)各種血液高凝狀態(tài);(6)有深靜脈血栓性靜脈炎或有口服避孕藥史，且又出現(xiàn)無明顯體征的劇烈腹痛、器質(zhì)性心臟病并發(fā)房顫、胃腸排空異常(惡心、嘔吐、腹瀉及腸鳴音亢進)癥狀(以上3 者稱為Bergan 三聯(lián)征)［3］，就應警惕本病的存在。

3.3 輔助檢查 80%患者有血象升高。后期，血氣分析可提示代謝性酸中毒。80%患者接受腹部X 片檢查，提示小腸梗阻，但無特異性發(fā)現(xiàn)。國外曾報道X片發(fā)現(xiàn)小腸壁和系膜增厚所形成的“僵袢征”、“指壓征”［4］。病例中行B 超檢查1 例，提示有腹水，未有其他特異性發(fā)現(xiàn)。腹部CT 能全面觀察腹腔內(nèi)情況，對于本病可提示腸系膜血管內(nèi)血栓形成、腸壁增厚、腸系膜增厚呈條索狀等。在嚴重病例可見腸壁積氣、腸系膜靜脈積氣及門靜脈積氣，此為本病特征性表現(xiàn)［5］。本組病例中2 例行CT 檢查，均示病變部位腸壁增厚，1 例考慮為本病。另有報道CT 血管成像(CTA)三維重建對于MVT的診斷及判斷血栓范圍均有較大價值［5］。DSA 檢查及DSA 下溶栓治療對于早期病患具有重要意義。但其費用較高，且為創(chuàng)傷性檢查，早期患者難以接受，一旦出現(xiàn)腹膜炎體征或中毒性休克表現(xiàn)，則提示腸管已出現(xiàn)不可逆性壞死，此時行DSA 檢查已無意義，亦無溶栓治療指征。本組患者入院或轉(zhuǎn)入我科時均已出現(xiàn)腹膜炎體征，故均進行急診剖腹探查術(shù)。

3.4 治療 本組病例外科接診后均急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸壞死行腸切除腸吻合術(shù)。切除腸段過長將導致術(shù)后短腸綜合征、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，但若切除范圍不夠則可導致術(shù)后再次發(fā)生腸壞死。切除范圍應在距病變腸管上下各15 ～25 cm 處，并將病變區(qū)域的腸系膜一并行扇形切除，防止血栓殘留及術(shù)后復發(fā)。盡量保留回盲瓣，可有效改善術(shù)后營養(yǎng)狀況及預防短腸綜合征的發(fā)生。術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸壞死，則應行腸造瘺術(shù)，二期行腸吻合術(shù)。術(shù)后應用抗凝藥物可減少術(shù)后復發(fā)，首選藥物為肝素，本組病例中有8 例應用前列地爾等抗血小板聚集藥物，亦取得滿意效果，10 例患者術(shù)后無1例復發(fā)。

急性腸系膜血管缺血性疾病早期診斷困難，出現(xiàn)腹膜炎體征則提示進入腸壞死不可逆期，此時應積極剖腹探查，常用術(shù)式為腸切除吻合術(shù)，一并切除可能引起血栓復發(fā)的腸系膜，術(shù)后營養(yǎng)支持、抗凝治療。本病發(fā)展迅速，病死率高，主要死亡原因為腸壞死穿孔引起中毒性、感染性休克以及MSOF。故早期診治意義重大，對有本病誘發(fā)因素的急腹癥患者，接診醫(yī)師應提高認識，警惕本病發(fā)生的可能性。

［1］ Maung R，Kelly JK，Schneider MP，et al. Mesenteric venous thrombosis due to antithrombin Ⅲ deficiency［J］. Arch Pathol Lab Med，1988，112 (1):37-39.

［2］ Kyung W，Noh Herbert C，Wolfsen-Mellena D，et al. Mesenteric venous thrombosis following laparoscop ic antireflux surgery［J］. Dig Dis Sci，2007，52 (1):273-275.

［3］ 莊艷，鄭松柏. 急性腸系膜上動脈缺血認識進展［J］.實用老年醫(yī)學，2012，26(2):159-162.

［4］ Bradbury MS，Kavanagh PV，Bechtold RE，et al. Mesenteric venous thrombosis:diagnosis and noninvasive imaging ［J］. Radiographics，2002，22 (3):527-541.［5］ Wiesner W，Khurana B，Ji H，et al.CT of acute bowel ischemia［J］. Radiology，2003，226(3):635-650.