徐建梅，樂愛平

(1、東鄉(xiāng)縣婦幼保健院檢驗科，江西 東鄉(xiāng)331800；2、南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院輸血科，江西 南昌330006)

臨床用血管理是醫(yī)院管理重要組成部分，是動態(tài)持續(xù)改進的過程。以往的臨床用血管理存在著重規(guī)范輕全員參與，重結(jié)果輕過程，重形式輕時效。新實施的 《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》[1]和《三級綜合醫(yī)院評審標準(2011 年版)》[2，3]標準設(shè)置采用了PDCA循環(huán)(plan-do-check-action cycle,策劃-實施-檢查-改進循環(huán))原理。這要求醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理模式由過去行政化的粗放管理轉(zhuǎn)變?yōu)橐?guī)范化、體系化、信息化的精細管理。在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上，遵循PDCA循環(huán)，注重過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制[4]，持續(xù)改進，以病人為中心，保障用血安全，真正做到科學(xué)、合理、有效用血。

1 加強臨床用血管理組織建設(shè)，明確組織職能和管理目標，規(guī)范臨床用血和血液質(zhì)量管理流程，制定臨床用血管理實施細則

1.1 完善管理組織,明確組織職能 設(shè)置臨床用血管理委員會和臨床科室用血質(zhì)量控制小組和輸血科質(zhì)量安全小組。臨床用血管理委員會負責貫徹執(zhí)行輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章[1,5-11]，履行對全院臨床用血計劃、指導(dǎo)、培訓(xùn)、監(jiān)督、評價與持續(xù)改進職能。輸血科工作職責明確，與醫(yī)務(wù)部門共同負責臨床合理用血日常管理。

1.2 確定臨床用血方針和管理目標 科學(xué)、合理、安全、有效用血是臨床用血管理質(zhì)量方針。以不斷優(yōu)化臨床用血管理流程，完善輸血技術(shù)規(guī)范和相關(guān)管理制度，更新用血理念，積極推行科學(xué)合理用血、節(jié)約用血新型醫(yī)療技術(shù)和血液保護技術(shù)，加強過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，以病人為中心，持續(xù)改進作為臨床用血管理目標。

1.3 制定臨床用血流程 依照《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和等級醫(yī)院評審要求，結(jié)合醫(yī)院實際制定臨床用血過程和環(huán)節(jié)管理及輸血科工作流程，規(guī)范臨床用血管理。

1.4 制定臨床用血管理實施細則 查找問題，找到問題是實施PDCA管理的基礎(chǔ)。醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理委員會應(yīng)結(jié)合醫(yī)院臨床用血存在的問題，如輸血從業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)欠缺，輸血相容性檢測不規(guī)范，輸血風(fēng)險控制不到位，臨床用血行為不規(guī)范、合理用血和血液保護水平有待提高等，集思廣益，廣泛聽取意見，負責編制內(nèi)容涵蓋臨床輸血技術(shù)指南、臨床用血質(zhì)量管理指南，臨床用血和質(zhì)量管理知識培訓(xùn)與考核，科學(xué)合理用血和血液保護評價與質(zhì)量考評細則。臨床用血質(zhì)量管理指南應(yīng)覆蓋臨床用血過程的各個環(huán)節(jié)，具有可行性高操作性強，至少應(yīng)包括 《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《中國醫(yī)院評審實務(wù)》中所要求的管理制度與標準化操作規(guī)程[12，13]。

2 臨床用血全員培訓(xùn)，更新用血理念，落實輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，積極推行節(jié)約用血新型醫(yī)療技術(shù)和血液保護技術(shù)，規(guī)范、科學(xué)合理用血

2.1 無償獻血和臨床用血知識全員培訓(xùn)與考核充分利用各種渠道廣泛宣傳教育臨床用血知識，如醫(yī)院局域網(wǎng)，宣傳欄、輸血信息管理系統(tǒng)臨床用血知識專欄等。采取多種形式舉行臨床用血知識培訓(xùn)，更新理念，樹立輸血風(fēng)險意識、質(zhì)量安全意識。將臨床用血培訓(xùn)納入新職工崗前教育內(nèi)容和醫(yī)院三基三嚴必修課內(nèi)容，對全體醫(yī)、護人員分類培訓(xùn)。臨床用血培訓(xùn)應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容實行全員考核，人人過關(guān)，考核成績納入醫(yī)、護人員年度技術(shù)檔案，作為個人業(yè)績考核條件之一。

2.2 臨床用血技術(shù)和質(zhì)量管理指導(dǎo) 在臨床用血管理委員會指導(dǎo)下，臨床用血科室積極推行節(jié)約用血新型醫(yī)療技術(shù)，采取措施減少病人異體輸血需求，掌握臨床用血指征，加強血液保護，對疑難危重患者、惡性腫瘤患者實施多學(xué)科綜合診療，嚴格執(zhí)行臨床用血會診與聯(lián)系管理規(guī)定。輸血信息系統(tǒng)設(shè)置臨床用血流程和環(huán)節(jié)管理提示功能，以指導(dǎo)臨床規(guī)范用血，提高工作效率。

2.3 臨床用血嚴格遵守輸血相關(guān)法律法規(guī)、輸血管理制度、標準化操作規(guī)程及持續(xù)改進措施，利用信息化手段規(guī)范臨床用血過程和環(huán)節(jié)管理，做我所寫，記我所做。

2.3.1 輸血前實驗檢測、評估、申請與審核 備用血申請實行資質(zhì)管理且履行審核、審批程序，用血申請還應(yīng)符合臨床醫(yī)生用血權(quán)限規(guī)定。緊急用血設(shè)置為綠色通道，審核審批手續(xù)7日內(nèi)補辦。成人同一患者同一天紅細胞用量超過10單位按大量用血履行審核審批手續(xù)。申請前按規(guī)定進行相關(guān)實驗檢測，申請時選擇申請類型和用血性質(zhì)，信息系統(tǒng)將自動讀取患者基本信息、臨床診斷、輸血史、妊娠史、血型、最近輸血前檢查結(jié)果等內(nèi)容，臨床醫(yī)生根據(jù)患者病情、臨床癥狀、失血量和檢查結(jié)果充分評估，準確填寫輸血指征、申請用血日期、血液品種、血量，根據(jù)申請類型履行臨床用血權(quán)限和審核、審批程序后打印申請單。輸血科工作站可實時顯示臨床申請相關(guān)內(nèi)容，由輸血科臨床醫(yī)師對用血申請進行二次審核與缺陷提示，備血量和預(yù)定日期實際用血量比對，超備血量申請則提示臨床請上級醫(yī)生參與會診，說明用血理由。

2.3.2 血液預(yù)約、入庫、貯存、續(xù)約與庫存量預(yù)警血液庫存量預(yù)警分為急救庫存量、紅色、黃色、綠色、正常，信息系統(tǒng)實時顯示血液庫存量所處的預(yù)警級別。各血型不同血液成分的正常庫存量設(shè)為滿足3天以上日常用血量，臨床科室所顯示的庫存量級別均為實際庫存量減去急救庫存量的預(yù)警級別。輸血科根據(jù)臨床用血科室備血申請量和庫存量，及時預(yù)約所需血液成分，接收血液制品時仔細核對運輸條件、血液物理外觀、血液標簽信息。入庫時按要求實施信息化入庫。對效期短、特殊輸血等非常規(guī)庫存血液制品實施預(yù)約與續(xù)約，系統(tǒng)實時顯示臨床血液預(yù)約時間、輸血科預(yù)約時間、血液到達時間、發(fā)血時間，超過預(yù)定輸血日期未滿足的自動提示臨床是否續(xù)約，防止血液責任性報廢和發(fā)生用血安全事故。

2.3.3 血液標本時限 血液標本應(yīng)反映患者當前免疫學(xué)狀態(tài)，備血時輸血相容性檢測標本應(yīng)在3d內(nèi)，交叉血標本使用后且不得超過24h，反復(fù)多次輸血患者交叉血標本效期為24h，每隔3d的再次輸血應(yīng)進行不規(guī)則抗體篩查。血液標本實行條形碼準確定位和全程管理。交叉配血和檢測后血標本在2～8℃保存7d，按醫(yī)療廢物處理。

2.3.4 輸血相容性檢測與血液發(fā)放 輸血相容性檢測實行雙人雙崗和批間室內(nèi)質(zhì)量控制，交叉配血試驗同時使用鹽水和非鹽水介質(zhì)試驗。輸血科對審核合格的用血申請實施發(fā)血時，通過掃描申請單條形碼和所發(fā)血液制品獻血碼及成分碼，自動顯示患者輸血前檢測結(jié)果、血標本信息和血液制品信息，生成配血申請單，對交叉配血前血液免疫學(xué)檢測或血標本時限不符合要求的系統(tǒng)將自動提示，配血者在實驗室內(nèi)核對輸血申請單、配血申請單和血標本信息后進行交叉配血試驗，避免血液制品帶入污染區(qū)。急救用血在15min內(nèi)發(fā)出第一袋血，配合型輸注履行審核審批、知情告知和授權(quán)發(fā)血程序。

2.3.5 血液出庫和領(lǐng)取的核查核對 輸血科發(fā)血后信息系統(tǒng)將自動提示臨床及時領(lǐng)血，臨床用血科室由醫(yī)護人員憑領(lǐng)血憑證領(lǐng)取血液，血液出庫前輸血科工作人員再次核查核對后執(zhí)行血液出庫程序。醫(yī)護人員領(lǐng)血時選擇自己工號進入系統(tǒng)核對血液出庫信息、輸血記錄單和血液制品是否相符，執(zhí)行核對操作，系統(tǒng)將自動實時記錄血液制品出庫與領(lǐng)取情況。

2.3.6 輸血過程監(jiān)測和輸血反應(yīng)處理 臨床輸注前由兩名醫(yī)護人員在床旁核查核對，嚴密監(jiān)測輸血過程，及時記錄輸血起止時間，回報輸血反應(yīng)。若發(fā)生輸血不良反應(yīng)，臨床通過系統(tǒng)給輸血科提示參與調(diào)查處理。信息系統(tǒng)自動記錄血液制品輸注時間、有無輸血反應(yīng)、反應(yīng)類型和處理轉(zhuǎn)歸等信息。

3 利用信息化手段對臨床用血全過程和血液質(zhì)量全過程及各環(huán)節(jié)實施全面質(zhì)量管理的監(jiān)督檢查

要堅持原則，追求以制度管理人。醫(yī)務(wù)科、輸血科、質(zhì)控科、護理部對臨床用血日常管理、上一個階段整改措施落實情況進行監(jiān)督檢查；充分利用輸血信息系統(tǒng)每月對醫(yī)院臨床用血、合理用血、自體輸血、術(shù)中用血、輸血關(guān)鍵環(huán)節(jié)、輸血過程質(zhì)量控制指標、輸血病歷進行檢查、統(tǒng)計、分析評價和質(zhì)量考核，在院內(nèi)局域網(wǎng)掛網(wǎng)公示，院周會上通報。臨床用血質(zhì)量考核納入了科室目標管理和科主任目標管理，并與績效掛鉤。臨床用血過程質(zhì)量控制指標可包括輸血前實驗檢測率、輸血前血液免疫學(xué)檢測率、申請單合格率與審批率、輸血反應(yīng)率、輸后療效評價率、有效率與無效輸注原因分析等。

4 對發(fā)現(xiàn)的問題和臨床用血不良事件認真分析原因，持續(xù)改進，在實踐中跟蹤效果，將解決的問題標準化以鞏固成績，遺留下來的問題轉(zhuǎn)入下一個P D C A循環(huán)

處理是PDCA實施的關(guān)鍵。醫(yī)院臨床用血管理委員會定期召開工作會議，對臨床用血和質(zhì)量管理的監(jiān)督檢查和質(zhì)量考核認真總結(jié)經(jīng)驗，汲取教訓(xùn)，分析問題存在的原因，確認問題的主要原因，提出持續(xù)改進措施，并在實踐中跟蹤實施效果。對已解決的問題標準化，包括技術(shù)標準、管理制度和標準化操作規(guī)程，以促進臨床用血管理水平不斷提高。

5 結(jié)語

臨床用血管理的持續(xù)改進是醫(yī)療管理必不可少的環(huán)節(jié)。PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，是一個螺旋式提高的動態(tài)過程。臨床用血過程及各環(huán)節(jié)管理都有一個 PDCA循環(huán)，形成一個大環(huán)套小環(huán)，一環(huán)扣一環(huán)，互相制約，互為補充的有機整體，上一級的循環(huán)是下一級循環(huán)的依據(jù)，下一級的循環(huán)是上一級循環(huán)的落實和具體化。PDCA循環(huán)作為我們臨床用血管理持續(xù)改進、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的有效工作方法，使思想方法和工作步驟更加條理化、系統(tǒng)化、圖像化，一個循環(huán)解決一部分問題，尚未解決的和新問題入下一循環(huán)，周而復(fù)始，具有高效性、科學(xué)性、時效性。高質(zhì)量的完美的臨床用血管理是我們不斷追求的目標，因此在實際工作中要應(yīng)用PDCA原理去思考問題，解決問題，增進管理持續(xù)改進意識，要讓科室人員直接參與管理，堅持目標，常抓落實，不斷提高臨床用血管理水平。只有將可行性高操作性強的管理體系和無形的群體質(zhì)量意識相結(jié)合，才能形成提升臨床用血管理最有效的合力，逐漸形成輕形式、重實效的管理文化。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法[S].2012.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司.輸血管理與持續(xù)改進.三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則[S].2011.

[3]李斌,丁碧嵐,石祥宇,等.PDCA循環(huán)在等級醫(yī)院評審中的應(yīng)用[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2012,23(6):30-31.

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[5]中華人民共和國獻血法(中華人民共和國主席令第93號).1997.

[6]中華人民共和國侵權(quán)責任法(中華人民共和國主席令第21號).2009.

[7]中華人民共和國衛(wèi)生部.臨床輸血技術(shù)規(guī)范[S].2000.

[8]中華人民共和國衛(wèi)生部.血液儲存要求(WS399-2012)[S].2012.

[9]中華人民共和國衛(wèi)生部.血液運輸要求(WST400-2012)[S].2012.

[10]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法[S].2006.

[11]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范 (WS/T367-2012)[S].2012.

[12]郭永建.《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》之研讀[J].中國輸血雜志,2012,25(6):613-616.

[13]張宗久.中國醫(yī)院評審實務(wù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:122-126.