王端勛，朱 光，閆小磊

股骨頸骨折的治療方法較多，但出現(xiàn)骨折不愈合或愈合后再次出現(xiàn)股骨頭壞死的幾率較高，療效欠佳。2002～2011年作者采用股骨頸骨折切開復(fù)位雙頭加壓螺絲釘內(nèi)固定及帶血管蒂骨瓣植骨術(shù)58例，取得了較滿意的療效，現(xiàn)將臨床治療體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組58例中，男36例，女22例；年齡23～55歲，平均46歲。骨折按Garden分型法分一型26例，二型17例，三型12例，四型3例；按骨折線部位分頭下型17例，頭頸型18例，經(jīng)頸型11例，基底型9例，粉碎型3例。受傷距離手術(shù)時間<3 d者20例，3～7 d者33例，1～2周者4例，超過2周者1例。隨診時間1～2.5 a，平均2 a。

1.2治療方法在腰硬聯(lián)合麻醉或全麻下，平臥位，取患側(cè)髖關(guān)節(jié)S-P切口；首先設(shè)計好要切取的髂骨骨塊，一般3.0 cm×1.0 cm×0.3 cm大小，并向遠端游離與之相連的部分闊筋膜張肌，操作時應(yīng)注意保護旋髂深動脈血管的升支，完成后鹽水紗布保護備用。同時再取一定量的松質(zhì)骨備用。從髖關(guān)節(jié)前側(cè)，切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸骨折斷端，復(fù)位，依次打入定位克氏針3枚。并設(shè)計好進針點、進針點角度，一般上下2枚克氏針偏靠股骨頸的前方，中間1枚偏向后側(cè)，這樣可以形成立體的固定，進針時既要考慮正位上，同時也要考慮股骨頸的前傾角的問題，力爭操作一次成功。最后在C型臂下證實針對位置合適后，測量好所選雙頭加壓螺絲釘?shù)拈L度，依次進行固定。在股骨頸前側(cè)開槽，遠側(cè)至轉(zhuǎn)子間粗隆線，近側(cè)開槽少許，在股骨頸內(nèi)部開槽，向股骨頭中心方向，大小約2.5 cm×0.6 cm×0.4 cm，將所取松質(zhì)骨打壓植于股骨頸內(nèi)及股骨頭內(nèi)骨缺損處，最后將所取帶闊筋膜張肌蒂待植骨塊，近段插入股骨頸，遠端嵌入轉(zhuǎn)子間的骨槽內(nèi)，并用克氏針或螺絲釘適當(dāng)固定。術(shù)中注意檢查蒂的松緊度以及筋膜蒂是否扭轉(zhuǎn)。術(shù)后處理：患肢抬高牽引制動，并保持外展中立位。術(shù)后可進行患肢肌肉收縮功能鍛煉及膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，6周后可以扶拐不負重功能鍛煉，0.5 d后可逐漸恢復(fù)行走功能，在康復(fù)期間要定期復(fù)查拍片，了解骨折愈合情況及股骨頭的變化，以指導(dǎo)下一步的治療。常見的并發(fā)癥如骨折移位骨折不愈合以及股骨頭壞死等均與早期不當(dāng)?shù)捏w位和過早負重鍛煉有關(guān)[1]。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)：骨折愈合良好，行走無痛，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)基本正?；蚪咏?；良：骨折愈合尚可，股骨頭有輕度塌陷，靜止時無痛，行走時偶痛，髖關(guān)節(jié)功能大部分恢復(fù)者；可：骨折愈合欠佳，股骨頭明顯塌陷，靜止時疼痛，行走時加重，有跛行，關(guān)節(jié)功能較差，生活上能自理者；差：骨折不愈合，病人不能行走，生活不能自理者。

2 結(jié)果

本組58例，均得到滿意的隨訪。按上述標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)14例，占24.1%；良31例，占53.4%；可：10例，占17.2%；差：5例，占5.3%。本組優(yōu)良率達77.5%。對療效可的5例病人及差的4病人均進行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，得到了滿意的治療效果。

2.1股骨頸骨折固定的操作要點術(shù)前應(yīng)在X線正位片上測量進釘點及所選釘?shù)拇_切長度，也可在術(shù)中在C型臂下透視確定，以確定雙頭加壓螺絲釘?shù)囊?guī)格，釘?shù)倪h端螺紋一定要超過骨折線1～2 cm。術(shù)中要選好進釘點，要統(tǒng)籌考慮3個釘點的不同部位，不能只考慮首個釘?shù)奈恢茫雎缘?、3釘，以免進釘位置分布不合理，影響骨折固定的穩(wěn)定性。第1枚釘應(yīng)選在與股骨距力線平行的角度，由于進釘斜度較大，應(yīng)先垂直于股骨干，而后逐漸變換角度，邊鉆邊逐漸向預(yù)定方向鉆入，應(yīng)在C型臂下透視確定。操作盡可能一次成功，既要注意正位上釘?shù)奈恢煤线m，也要考慮股骨頸前后釘端位置滿意，反復(fù)經(jīng)原道進釘可以破環(huán)釘?shù)辣诘穆菁y，致釘松動而引起固定不可靠或失敗，如果多次更換進釘方向，可能會進一步破壞股骨頭殘留的血液供應(yīng)，影響骨折的愈合。帶血管蒂骨瓣竊取切固定要點：切取髂骨闊筋膜張肌帶蒂骨瓣時，應(yīng)注意無創(chuàng)操作，同時應(yīng)注意保護旋股外側(cè)動脈的升支，以確保骨瓣的血液供應(yīng)良好。在固定骨瓣時要確保蒂部無明顯張力，以防止血管痙攣，影響血液循環(huán)。

2.2術(shù)后病人康復(fù)鍛煉注意事項術(shù)后合理的功能鍛煉對于骨折的愈合有很重要的影響,正確的術(shù)后處理是整個股骨頸骨折治療過程的重要環(huán)節(jié)[2]，為了避免骨折斷端的應(yīng)力過大，術(shù)后髖關(guān)節(jié)的主動活動應(yīng)適當(dāng)限制，患肢可以做肌肉等長功能鍛煉，以防止肌肉萎縮。鍛煉時切忌仰臥位主動屈髖活動，因為此時股骨頭承受的壓力負荷明顯增大。術(shù)后早期拄拐，患肢不負重或部分負重下地活動，既可以促進關(guān)節(jié)液向關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)滲透，增加對關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)的營養(yǎng)，又使骨折端承受適度的應(yīng)力刺激，有利于骨折的愈合。早期完全負重功能鍛煉，容易引起股骨頭塌陷，因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)有股骨頭壞死跡象后，應(yīng)停止負重和髖關(guān)節(jié)的主動活動，可以臥床適當(dāng)患肢牽引治療，待股骨頭壞死區(qū)的的修復(fù)完成后再逐漸下地負重行走。

綜上所述，中青年股骨頸骨折采用股骨頸骨折切開復(fù)位雙頭加壓螺絲釘內(nèi)固定及帶血管蒂瓣植骨術(shù)進行治療，符合生物力學(xué)原理，固定牢靠，患者可以早期下床活動，減少了并發(fā)癥，促進骨折愈合，是一種比較理想的治療方法。

參考文獻：

[1]馮聲昌.吳凡.程俊,等.空心加壓螺釘治療股骨頸骨折[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(6):560

[2]張海波.空心加壓螺釘內(nèi)固定及帶股方肌蒂骨瓣移植治療股骨頸骨折18例報告[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2001，16(3)：210.