李慶欽，孫占奇

不同年齡、職業(yè)、運(yùn)動(dòng)水平半月板受到損傷的機(jī)會(huì)、損傷的特點(diǎn)或類型各不相同。隨著先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備如CT、磁共振成像(MRI)、膝關(guān)節(jié)鏡等的普及和使用，半月板損傷的發(fā)現(xiàn)率越來(lái)越高[1]，本例結(jié)合臨床實(shí)踐中對(duì)半月板損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定，分析半月板損傷的鑒定要點(diǎn)。

1 案例資料

被鑒定人，男，28歲，被人用木棍打傷雙腿后住院。查體：雙側(cè)腘窩處大面積皮下出血，右膝關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。7 d后MRI檢查：右膝內(nèi)側(cè)半月板后角內(nèi)有斜行線狀異常高信號(hào)影，未及關(guān)節(jié)面緣；前交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶T1、T2異常高信號(hào)影，診斷為右膝內(nèi)側(cè)半月板損傷，前交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶挫傷。因案情需要，需對(duì)損傷程度進(jìn)行鑒定。

2 討論

2.1半月板損傷機(jī)制膝關(guān)節(jié)伸直活動(dòng)時(shí)，半月板向前移動(dòng)，屈曲時(shí)向后移動(dòng)，膝旋轉(zhuǎn)時(shí)，一板向前，一板向后。當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于半屈狀態(tài)時(shí)，半月板向后方移動(dòng)。此時(shí)突然將膝伸直，并伴有旋轉(zhuǎn)，重力在受擠壓的軟骨上研磨，半月板即可發(fā)生破裂。因此，造成半月板損傷必須有4個(gè)因素：膝的半屈、內(nèi)收外展、擠壓和旋轉(zhuǎn)[2]。急性外傷性半月板撕裂多為運(yùn)動(dòng)所致，多見于青年人，如運(yùn)動(dòng)員、舞蹈演員、礦工等，損傷機(jī)制往往有膝關(guān)節(jié)突然旋轉(zhuǎn)或屈伸運(yùn)動(dòng)。股骨驟然旋轉(zhuǎn)使半月板移向中心造成邊緣撕裂，猛烈屈伸使半月板后角及體部擠壓于脛股關(guān)節(jié)面間而導(dǎo)致撕裂[3]。

2.2MRI表現(xiàn)MRI是目前無(wú)創(chuàng)性檢查半月板首選的無(wú)創(chuàng)性檢查。半月板損傷表現(xiàn)為半月板形態(tài)、邊緣、大小及其內(nèi)部信號(hào)的改變，按Fischer標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅲ度分級(jí)[4]。MRI診斷半月板撕裂應(yīng)以矢狀面為主，再結(jié)合冠狀面，根據(jù)MRI半月板的撕裂形態(tài)和信號(hào)特點(diǎn)，將半月板撕裂分為以下幾個(gè)類型：①水平撕裂：MRI示半月板內(nèi)高信號(hào)的方向與脛骨平臺(tái)平行，內(nèi)緣達(dá)半月板的游離緣；②斜行撕裂：MRI高信號(hào)的方向與脛骨平臺(tái)成一定角度；③縱行撕裂：MRI高信號(hào)的方向與半月板長(zhǎng)軸方向平行；④放射狀撕裂：MRI示高信號(hào)的方向與半月板的長(zhǎng)軸方向垂直；⑤桶柄狀撕裂：為一種垂直方向的撕裂，MRI示矢狀位半月板弓形帶征消失；⑥復(fù)合撕裂：半月板內(nèi)同時(shí)有多種類型的Ⅲ級(jí)異常信號(hào)存在[5]。

2.3鑒定要點(diǎn)根據(jù)半月板損傷機(jī)理，應(yīng)用《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》第26條認(rèn)定“半月板損傷”的傷者必須具備以下條件：①必須同時(shí)具有膝的半屈、內(nèi)收外展、擠壓和旋轉(zhuǎn)等造成半月板損傷的損傷學(xué)機(jī)制存在；②MRI表現(xiàn)為半月板損傷的Ⅲ級(jí)以上表現(xiàn)，即表現(xiàn)為線樣或復(fù)雜形態(tài)的長(zhǎng)信號(hào)，延伸到半月板的關(guān)節(jié)面，表示半月板撕裂；③必須同時(shí)具有半月板鄰近組織損傷的事實(shí)，即膝關(guān)節(jié)的骨、韌帶、軟組織挫傷或膝關(guān)節(jié)腔積血等[6]。此外，因半月板損傷術(shù)后病人MRI上半月板原有的Ⅲ級(jí)異常信號(hào)可持續(xù)存在，故還應(yīng)特別注意識(shí)別半月板的陳舊性損傷和半月板病變，如半月板囊腫等，以防將其誤認(rèn)為新近暴力所致[7]。

本案例受理鑒定后，通過(guò)詢問其受傷經(jīng)過(guò)，結(jié)合半月板損傷機(jī)制與病理變化特點(diǎn)認(rèn)為被鑒定人右膝關(guān)節(jié)軟組織損傷存在，但半月板異常信號(hào)未達(dá)到半月板的關(guān)節(jié)面。而且，其損傷機(jī)制與常見損傷方式不符，故認(rèn)為此次右膝關(guān)節(jié)損傷不構(gòu)成輕傷。因此，對(duì)疑似半月板損傷的傷者進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)，要充分了解致傷經(jīng)過(guò)，致傷時(shí)傷者體位，問清致傷工具及既往有無(wú)受傷史，全面了解病情，認(rèn)真分析、閱讀MRI片，必要時(shí)請(qǐng)MRI專家會(huì)診，以減少誤診情況發(fā)生。

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