梁秋娟

重癥急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis，SAP)主要與膽道結(jié)石、肝胰壺腹括約肌功能障礙有關(guān)，飲酒與暴飲暴食是主要誘發(fā)因素。在我國70%～80%的重癥胰腺炎是由膽道結(jié)石和飲食不節(jié)所導(dǎo)致。 重癥胰腺炎占所有急性胰腺炎患者的10%～20%左右，該病病情發(fā)展迅速，并發(fā)癥較多，如不及時給予合理治療多導(dǎo)致患者死亡[1]。目前，全胃腸外靜脈營養(yǎng)(Total Parenteral Nutrition，TPN)通過患者中心或外周靜脈輸注營養(yǎng)液，在保證患者能量供應(yīng)的同時，避免了食物對腸道、膽道以及胰腺的刺激，對促進(jìn)患者痊愈具有重要作用[2]。因此，科學(xué)合理的護(hù)理干預(yù)措施具有重要意義。我院對31例施行TPN治療的重癥急性胰腺炎患者施行嚴(yán)密的護(hù)理干預(yù)，明顯減少了并發(fā)癥的產(chǎn)生，改善了患者預(yù)后，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料2011年1月～2012年10月收住我院的重癥急性胰腺炎患者31例?；颊呔髟V劇烈腹痛后就診，經(jīng)實驗室和影像學(xué)檢查，確診為急性胰腺炎。診斷采用Ranson標(biāo)準(zhǔn)[2]：患者于入院時檢查：年齡>55歲，白細(xì)胞>16×109/L，血糖>11.2 mmol/L，乳酸脫氫酶>350 U/L,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶>250 U/L；入院48 h內(nèi)再次檢查：血鈣<2.2 mmol/L，紅細(xì)胞壓積下降>10%，PaO2<60 mm Hg，BUN升高>5 mg/L，BE>4 mmol/L。上述檢查符合者每項1分，重癥急性胰腺炎表現(xiàn)為總分≥3分?；颊咧心?9例，女12例；年齡21～61歲，平均(40.4±3.8)歲，均為重癥急性胰腺炎。

1.2臨床治療患者入院后均給予臥床休息、禁食水、抑制胰腺外分泌、糾正水電解質(zhì)紊亂以及營養(yǎng)支持等治療措施，患者均采取TPN，針對TPN過程中營養(yǎng)液配制、置管靜脈選擇、輸注過程、并發(fā)癥等環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。

1.3結(jié)果經(jīng)積極治療和護(hù)理，31例患者有2例出現(xiàn)感染，體溫迅速升高超過39℃，血常規(guī)示白細(xì)胞>16×109/L，其中1例因年齡較大，合并有慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾病，抗感染治療療效不佳，最終導(dǎo)致MODS死亡；1例經(jīng)積極治療后體溫和白細(xì)胞計數(shù)下降，病情好轉(zhuǎn)；余29例患者均痊愈出院。

2 臨床護(hù)理

2.1營養(yǎng)液配制根據(jù)患者體質(zhì)量、身體狀況等因素，計算出患者每天所需的熱量。采用全營養(yǎng)混合液，用3 L袋將所有靜脈營養(yǎng)成分如脂肪乳、葡萄糖、氨基酸、維生素、電解質(zhì)以及微量元素于營養(yǎng)科配制中心由專業(yè)人員在嚴(yán)格無菌條件下按規(guī)定順序配制，避免醫(yī)院內(nèi)配制污染問題。配制完成后限在24 h之內(nèi)使用[3]，使用時嚴(yán)格查對患者姓名、床號、日期以及配方。

2.2置管靜脈選擇TPN的輸注途徑有中心靜脈和外周靜脈兩種，中心靜脈常選用鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈以及股靜脈；外周靜脈常選用頭靜脈、正中靜脈以及貴要靜脈。依據(jù)患者的TPN治療時間、凝血狀態(tài)、血管條件以及護(hù)理環(huán)境等因素選擇輸注途徑。如營養(yǎng)液滲透壓高1 200 mosm/LH20、患者TPN治療時間>2周者優(yōu)先選用中心靜脈置管，對于有中心靜脈穿刺禁忌癥、營養(yǎng)液滲透壓低于1 200 mosn/LH20以及短期輸注者則優(yōu)先選用外周靜脈[4]。臨床上由于TPN營養(yǎng)液濃度較高，治療時間較長，使用周圍靜脈輸注會有引發(fā)靜脈炎的危險。而中心靜脈血流速度快、管徑較粗，營養(yǎng)液輸入后能在較短時間內(nèi)被血液稀釋，對營養(yǎng)液的pH值以及輸入濃度限制較少，且輸入后基本不會對血管壁造成刺激。因此本組患者均選用中心靜脈置管。在靜脈插管時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，嚴(yán)格消毒導(dǎo)管結(jié)合部，同時應(yīng)避免多通道輸注，以減少感染機(jī)會。

2.3輸注過程護(hù)理輸注過程中，一般采取首次少量、由少至多、逐漸加量的原則。輸注時保證速度均勻，目前臨床多使用容積泵以控制輸注的速度和量。輸液前后均需對導(dǎo)管接頭和肝素帽使用0.5%碘伏進(jìn)行消毒，避免經(jīng)導(dǎo)管抽血和輸血，防止細(xì)菌污染。保持穿刺點(diǎn)局部清潔，每天用0.5%碘伏對所有患者穿刺部位周圍皮膚進(jìn)行消毒。每次營養(yǎng)液輸注結(jié)束后，將導(dǎo)管用生理鹽水反復(fù)沖洗，避免堵塞[1]。嚴(yán)密觀察患者病情變化以及檢測患者肝腎功能和電解質(zhì)變化，營養(yǎng)液的輸注速度要根據(jù)患者耐受情況及時進(jìn)行調(diào)整。

2.4并發(fā)癥護(hù)理臨床使用TPN常見的代謝并發(fā)癥有感染、脂代謝異常、糖代謝紊亂、電解質(zhì)紊亂、能量超負(fù)荷、微量元素不足、氮質(zhì)血癥以及酸堿平衡失調(diào)等。因此，在使用TPN治療期間必須嚴(yán)密監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)、血糖、尿糖、電解質(zhì)、肝腎功能以及精神狀態(tài)等項目。在輸注TPN液3 d內(nèi)每6 h測1次體溫和尿糖，每天測1次電解質(zhì)和血糖，每周測2次肝、腎功能，不定時觀測患者精神狀態(tài)。待患者病情穩(wěn)定后，每天測1次血糖，其余項目每周測1次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師處理，避免并發(fā)癥發(fā)生。

3 出院指導(dǎo)

目前營養(yǎng)支持是臨床對于重癥胰腺炎患者重要的治療措施。TPN使用不當(dāng)可導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生，主要有技術(shù)并發(fā)癥，如靜脈穿刺和置管損傷、血行感染、空氣栓塞等；代謝并發(fā)癥，如營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂、肝酶譜升高以及膽囊結(jié)石等?？茖W(xué)合理的護(hù)理措施對于減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后具有重要意義。出院后有可能因飲食不當(dāng)而誘發(fā)發(fā)作，所以進(jìn)食以少量流質(zhì)飲食開始，禁高蛋白類飲食，如肉類。病人多表現(xiàn)為消化不良、腹脹等，不能暴飲暴食，少食多餐，晚餐少吃，避免油膩的食物，禁喝酒，另外還要及時治療肝膽方面的原發(fā)病，如膽結(jié)石等。定期進(jìn)行相關(guān)項目監(jiān)測，如血糖、尿糖、血常規(guī)以及肝腎功，有效減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]呂萍,文嬌,劉慧希,等.個體化營養(yǎng)支持治療重癥急性胰腺炎20例效果觀察[J].齊魯護(hù)理雜志, 2011,17(9):6-8.

[2]段建華.早期腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)在治療重癥急性胰腺炎中的療效對比研究[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版), 2012,5(2):10-13.

[3]孟輝.全胃腸外靜脈營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎的護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)信息(上旬刊),2011,24(6):3526-3527.

[4]李永靜.40例全胃腸外營養(yǎng)治療并發(fā)癥監(jiān)測護(hù)理[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(30):364-365.