王長(zhǎng)富，劉春生

（河北省大廠回族自治縣人民醫(yī)院骨科，河北大廠065300）

·論 著·

鎖定加壓鋼板治療老年肱骨近端骨折體會(huì)

王長(zhǎng)富，劉春生

（河北省大廠回族自治縣人民醫(yī)院骨科，河北大廠065300）

目的探討肱骨近端鎖定加壓鋼板治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的療效。方法應(yīng)用肱骨近端鎖定加壓鋼板治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折30例。其中Neer分型，二部分骨折4例，三部分骨折23例，四部分骨折3例。結(jié)果骨折均臨床愈合，愈合時(shí)間6～10周。術(shù)后10～12周，以Neer評(píng)分法評(píng)估其肩關(guān)節(jié)功能，優(yōu)25例，良4例，可1例。結(jié)論肱骨近端鎖定加壓鋼板治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、固定穩(wěn)固、骨折愈合率高、早期功能鍛煉、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

肱骨骨折；骨質(zhì)疏松；老年人

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠(yuǎn)1～2cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的骨折，包括肱骨頭、大小結(jié)、肱骨干骺端等結(jié)構(gòu)的骨折。隨著社會(huì)的老齡化，其發(fā)病率逐年增高［1］。臨床上對(duì)于損傷不嚴(yán)重的老年患者采取非手術(shù)治療，能夠收到較好的治療效果；但對(duì)于粉碎嚴(yán)重、移位明顯的患者宜采用手術(shù)治療。對(duì)于三、四部分骨折的治療仍存在爭(zhēng)議，大多數(shù)學(xué)者［2］認(rèn)為應(yīng)手術(shù)治療。Lichmann等［3］認(rèn)為手術(shù)治療嚴(yán)重移位的肱骨近端粉碎性骨折效果優(yōu)于非手術(shù)治療。臨床對(duì)治療老年肱骨近端骨折的傳統(tǒng)方法分

別有螺釘固定、克氏針張力帶、T型鋼板、三葉草鋼板、解剖型鋼板固定等。由于老年患者，特別是高齡患者，伴有骨質(zhì)疏松，骨折后關(guān)節(jié)面塌陷、移位，內(nèi)固定易失效，不宜早期功能鍛煉，易形成肩周炎、骨折不愈合等并發(fā)癥。我院應(yīng)用肱骨近端鎖定加壓鋼板治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折30例，通過臨床觀察，其在治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折上存在優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料：選擇2010年5月—2012年7月我院收治的肱骨近端骨折的老年患者30例，男性22例，女性8例；年齡65～85歲，平均72歲。致傷原因包括交通傷12例，摔傷17例，砸傷1例。Gustilo分型，Ⅱ度開放性骨折2例，閉合性骨折28例。均為肱骨近端骨折，Neer分型，二部分骨折4例，三部分骨折23例，四部分骨折3例。合并肩關(guān)節(jié)脫位2例，均無血管神經(jīng)損傷，合并肩袖損傷2例。合并糖尿病8例，高血壓18例，冠心病7例?；颊呔喜⒐琴|(zhì)疏松。

1．2 手術(shù)方法：所有骨折的手術(shù)均在受傷后0～7d進(jìn)行。采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，仰臥位，患肩墊高體位下進(jìn)行手術(shù)。采用前路弧形切口，經(jīng)三角肌、胸大肌間溝入路，游離并保護(hù)頭靜脈，隨胸大肌牽向內(nèi)側(cè)。上肢輕度外展，鈍性分離三角肌，保護(hù)腋神經(jīng)。不切開關(guān)節(jié)囊、不破壞周圍組織，采用透視下間接復(fù)位，盡量不破壞血運(yùn)。骨折塊復(fù)位時(shí)由于老年人骨質(zhì)疏松，應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，避免再次骨折。遇到復(fù)位困難，應(yīng)排除肱二頭肌長(zhǎng)腱卡壓在骨折斷端，復(fù)位時(shí)盡量保留骨折塊上附著的軟組織，使用巾鉗或克氏針臨時(shí)固定大、小結(jié)節(jié)骨折塊，以恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端的完整性。以大、小結(jié)節(jié)和結(jié)節(jié)間溝作為解剖復(fù)位的標(biāo)志，確認(rèn)骨折的對(duì)位對(duì)線良好。肱骨近端鎖定加壓鋼板置于肱骨大結(jié)節(jié)下方5～10mm，結(jié)節(jié)間溝后外側(cè)5mm，調(diào)整鋼板位置，注意勿把鋼板放得過高，以防止肩峰撞擊。用1枚拉力螺釘將鋼板固定于肱骨遠(yuǎn)端骨折塊上，擰緊螺釘使骨折自動(dòng)復(fù)位，鎖定螺釘進(jìn)行鎖定固定。小結(jié)節(jié)骨折以及肩袖損傷，采用1-0可吸收縫線經(jīng)鋼板上固定孔縫合，避免游離骨折塊影響血供。對(duì)于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重或骨缺損的患者予以自體骨植骨。

1．3 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)靜脈滴注抗生素預(yù)防感染治療3～7d，同時(shí)予以抗骨質(zhì)疏松藥物治療?；颊咝g(shù)后采用上肢三角巾懸吊固定，第2天開始肩關(guān)節(jié)小范圍的被動(dòng)功能鍛煉，第7～10天開始被動(dòng)內(nèi)收、內(nèi)旋的功能鍛煉，2～3周后主動(dòng)功能練習(xí)，術(shù)后2～3個(gè)月開始應(yīng)力下功能練習(xí)。功能練習(xí)遵循早期、循序漸進(jìn)原則。

1．4 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估：Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［4］，總分100分，疼痛35分，功能使用情況30分，活動(dòng)范圍25分，解剖位置10分；評(píng)分≥89分為優(yōu)，≥80分為且＜89分良，≥70分且＜80分為可，＜70分為差。

2 結(jié) 果

術(shù)后切口無感染。術(shù)后隨訪6～16個(gè)月，X線片提示骨折愈合，內(nèi)固定無失效，無肱骨頭缺血壞死。肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，骨折愈合6～10周。術(shù)后10～12周以Neer評(píng)分評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能，其中優(yōu)25例，良4例，可1例，優(yōu)良率96.7％。

3 討 論

肱骨近端骨折是老年人好發(fā)的四肢骨折之一，隨著人口老齡化，其發(fā)病率逐年升高。由于老年患者骨質(zhì)疏松，普通內(nèi)固定材料難以達(dá)到有效固定，易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)，內(nèi)固定失效，復(fù)位丟失。同時(shí)普通鋼板壓向骨面的應(yīng)力破壞了骨膜，復(fù)位時(shí)需剝離骨膜，影響骨折塊血運(yùn)，易出現(xiàn)骨折不愈合，致手術(shù)失敗。鎖定鋼板是一種按照肱骨近端解剖形態(tài)制成的髓外固定系統(tǒng)，無需緊貼骨質(zhì)，無需剝離骨膜，最大限度保留骨折塊及肱骨頭血供。其鎖定板與鎖定釘、鎖定釘與骨干的相互固定，對(duì)肱骨頭從不同角度固定，達(dá)到對(duì)骨質(zhì)疏松患者有效固定，可早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免肩關(guān)節(jié)僵硬、疼痛及內(nèi)固定失效、骨折不愈合等并發(fā)癥［5］。

我們體會(huì)，既往對(duì)肱骨近端骨折采用非手術(shù)治療或者普通鋼板、克氏針固定易發(fā)生肩周炎或者肩部疼痛及內(nèi)固定失效、骨折不愈合等。我們采用鎖定加壓鋼板治療老年肱骨近端骨折后很少出現(xiàn)肩部疼痛及肩周炎，無骨折不愈合及內(nèi)固定失效患者。肱骨近端鎖定加壓鋼板與傳統(tǒng)鋼板相比較，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①解剖型設(shè)計(jì)無需預(yù)彎，有利于手術(shù)中復(fù)位，縮短手術(shù)時(shí)間。②體積小，手術(shù)創(chuàng)傷小，減少對(duì)軟組織的剝離及刺激。③縫合孔設(shè)計(jì)，方便三、四部分骨質(zhì)的復(fù)位、固定，便于肩袖損傷修復(fù)。④鎖定成角穩(wěn)定性，釘板間鎖定固定有較好錨合力和較高的抗拉力；肱骨近端鎖定鋼板通過整個(gè)系統(tǒng)穩(wěn)定性實(shí)現(xiàn)牢固固定，鋼板和骨片不產(chǎn)生壓力，降低了骨膜損傷，保留骨折區(qū)的血供，使固定符合生物力學(xué)原則［6］。⑤固定穩(wěn)固，便于早期功能鍛煉。早期、合理的功能鍛煉不僅可預(yù)防肩周炎等并發(fā)癥，而且有

利于預(yù)防、治療骨質(zhì)疏松，促進(jìn)骨折愈合。功能練習(xí)遵循早期、循序漸進(jìn)原則。術(shù)后第2天開始肩關(guān)節(jié)小范圍的被動(dòng)功能鍛煉，第7～10天開始被動(dòng)內(nèi)收、內(nèi)旋的功能鍛煉，2～3周后主動(dòng)功能練習(xí)，術(shù)后2～3個(gè)月開始應(yīng)力下功能練習(xí)。對(duì)于老年肱骨近端骨折，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證，我們認(rèn)為除身體條件外，就骨折自身而言，大多數(shù)二部分骨折均可非手術(shù)治療；對(duì)于成角＞45°，骨折塊分離＞1cm，或者移位＞0.5cm的肱骨大結(jié)節(jié)骨折及三部分骨折、四部分骨折均需手術(shù)治療［7］，三、四部分骨折尤適于肱骨近端鎖定板固定。對(duì)于肱骨頭粉碎嚴(yán)重者，可行人工肱骨頭置換術(shù)［8］。粉碎嚴(yán)重的四部分骨折是一期行人工肱骨頭置換術(shù)，還是行鎖定加壓鋼板固定術(shù)治療，臨床上存在爭(zhēng)議。我們認(rèn)為應(yīng)依據(jù)患者意愿及骨折具體情況具體分析。有報(bào)道［9］鎖定加壓鋼板治療肱骨近端四部分骨折術(shù)后肱骨頭缺血壞死發(fā)生率10％。對(duì)于Ⅱ型、ⅢA型開放骨折，我們認(rèn)為在清創(chuàng)徹底、皮膚條件允許情況下，可選用鎖定加壓鋼板治療。對(duì)鎖定鋼板手術(shù)治療肱骨近端骨折優(yōu)良率各家報(bào)道不一，與骨折類型所選不一致及手術(shù)例數(shù)有關(guān)，目前尚缺乏大樣本統(tǒng)計(jì)。對(duì)于粉碎嚴(yán)重四部分骨折，治療效果有待進(jìn)一步提高。

總之，肱骨鎖定加壓鋼板治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、固定穩(wěn)固、骨折愈合率高、能早期功能鍛煉、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是一種理想的治療方法。

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（本文編輯：劉斯靜）

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1007-3205（2013）05-0580-03

2012－11－19；

2013－02－18

王長(zhǎng)富（1975－），男，河北廊坊人，河北省大廠回族自治縣人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事骨科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.05.032