楊青鳳，祖娟娟

(江蘇省中醫(yī)院，南京 210029)

腺樣體在兒童出生后就存在，正常情況下，兒童6～7 歲時(shí)腺樣體發(fā)育為最大，青春期后逐漸萎縮，到成人則基本消失［1］。腺樣體肥大常與慢性扁桃體炎合并存在，由于腺樣體、扁桃體高度的增生導(dǎo)致患兒上呼吸道不完全阻塞，長(zhǎng)期的張口呼吸可出現(xiàn)硬腭高而窄、唇厚、缺乏表情，呈現(xiàn)“腺樣體面容”，還出現(xiàn)頭痛、頭暈、反應(yīng)遲鈍，在一定程度上影響了兒童的身體、智力發(fā)育。臨床治療腺樣體肥大的最好方法是手術(shù)切除腺樣體，手術(shù)時(shí)采用靜吸復(fù)合麻醉。手術(shù)結(jié)束后早期，由于各種麻醉藥作用尚未完全消除，是各種術(shù)后并發(fā)癥的高發(fā)期［2］。為提高手術(shù)的安全性及護(hù)理質(zhì)量，針對(duì)腺樣體切除術(shù)后患兒常見并發(fā)癥給予針對(duì)性護(hù)理，取得良好效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 對(duì)象 2010 年3 月—2012 年3 月在我院麻醉恢復(fù)室(PACU)患兒70 例，男50 例，女20 例，年齡2～13歲，平均年齡7.2 歲。其中，腺樣體刮除加雙側(cè)扁桃體切除44 例，腺樣體刮除加單側(cè)扁桃體切除17 例，單純腺樣體刮除9 例。平均手術(shù)時(shí)間52 min，在PACU 監(jiān)護(hù)20～130 min，平均64.29 min。所有患兒均為靜吸復(fù)合麻醉，經(jīng)口插入加強(qiáng)氣管導(dǎo)管，術(shù)畢帶管至PACU監(jiān)護(hù)。

1.2 方法

1.2.1 專人監(jiān)護(hù)記錄 GE Dash 5000 監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度、呼末二氧化碳、體溫變化，每5 分鐘記錄1 次。嚴(yán)密觀察患兒意識(shí)、肌力、皮膚黏膜顏色，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)麻醉醫(yī)師。

1.2.2 拔管指征 ①自主呼吸協(xié)調(diào)、通暢，面色紅潤(rùn)，停止吸氧10 min SpO2＞93%［3］，;②肌力恢復(fù)，即握手有力或患兒四肢有力;③生命體征平穩(wěn);，④口腔內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血。

1.2.3 離PACU 標(biāo)準(zhǔn) ①患兒意識(shí)清醒，吞咽與嗆咳等保護(hù)性反射完全恢復(fù);②自主呼吸良好，氧飽和度在吸氧狀態(tài)下可維持在96%以上;③肌張力恢復(fù)，平臥抬頭能持續(xù)5 s 以上;④循環(huán)功能相對(duì)穩(wěn)定，傷口無(wú)異常出血;⑤周圍靜脈管道通暢。

2 結(jié)果

70 例患兒在PACU 發(fā)生各種并發(fā)癥41 例，占58.57%，其中舌后墜12 例，占17.14%，輕度喉痙攣2例，占2.86%，躁動(dòng)26 例，占37.14%，寒戰(zhàn)1 例，占1.43%。經(jīng)積極治療與護(hù)理，患兒均安全渡過(guò)麻醉恢復(fù)期，無(wú)不良事件發(fā)生。

3 護(hù)理

3.1 舌后墜的護(hù)理 舌后墜是拔管后最常見的呼吸道并發(fā)癥，由于鎮(zhèn)靜藥、肌肉松弛藥殘余作用，加之患兒舌大、頸短、腺體分泌旺盛，呼吸道分泌物較多引起。表現(xiàn)為拔管后患兒睡覺打鼾，發(fā)生上呼吸道梗阻而致低通氣-低氧血癥。本組12 例出現(xiàn)舌后墜，10 例經(jīng)正確托下頜，面罩吸氧后緩解，2 例置口咽通氣道，解遵醫(yī)囑給予拮抗肌肉松弛藥緩解，指脈氧維持在96%以上。維持面罩吸氧3～5 L/min。安置患兒于側(cè)臥位，頭適當(dāng)后仰，向上托下頜開放氣道，減少舌根后墜引起的氣道梗阻。經(jīng)上述處理梗阻仍未緩解，給予置口咽通氣道，面罩吸氧。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予拮抗肌肉松弛藥。扁桃體、腺樣體切除后分泌物較多，吸凈分泌物，保持呼吸道通暢。

3.2 喉痙攣的護(hù)理 喉痙攣是拔管后出現(xiàn)的急性呼吸道并發(fā)癥，由于分泌物、血液或上呼吸道操作刺激聲門引起喉部肌肉群反射性收縮，致使雙側(cè)聲帶內(nèi)收，聲門部分或完全關(guān)閉。表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難，氣體不能進(jìn)入呼吸道，煩躁不安，指脈氧急劇下降，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致窒息。本組2 例出現(xiàn)輕度喉痙攣，均經(jīng)及時(shí)托起下頜，面罩正壓給氧后緩解，患兒呼吸協(xié)調(diào)，指脈氧維持在96%以上。未見重度喉痙攣發(fā)生。發(fā)生喉痙攣時(shí)，立即停止一切刺激，迅速將患兒安置合適體位，頭頸后仰，提起下頜，面罩持續(xù)正壓給氧以改善通氣，同時(shí)請(qǐng)求他人協(xié)助搶救。遵醫(yī)囑給予激素、解痙藥物治療。及時(shí)清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通暢。對(duì)癥狀不緩解，重度喉痙攣者，做好重新插管或氣管切開的準(zhǔn)備。插管后若通氣無(wú)改善，應(yīng)查找原因，采取對(duì)癥處理。

3.3 麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)的護(hù)理 有文獻(xiàn)報(bào)道，年齡越小，躁動(dòng)發(fā)生率越高［4］。因患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未健全，也與患兒對(duì)氣管導(dǎo)管不能耐受、傷口疼痛、清醒后身邊無(wú)親人有關(guān)。本組26 例患兒出現(xiàn)明顯躁動(dòng)，其中9 例未達(dá)拔管指針，遵醫(yī)囑給予靜脈推注小劑量丙泊酚鎮(zhèn)靜，繼續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，避免因躁動(dòng)而致氣管導(dǎo)管滑脫;其余17 例，經(jīng)及時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，安慰、鼓勵(lì)患兒均平穩(wěn)渡過(guò)麻醉恢復(fù)期。約束好患兒，檢查護(hù)欄是否安全牢靠，防止意外傷害，確保小兒安全。掌握好拔管時(shí)機(jī)，及時(shí)、安全地拔除氣管導(dǎo)管，減少氣管導(dǎo)管對(duì)患兒的刺激，減輕躁動(dòng)的程度。對(duì)年齡偏小的患兒，親切地呼喚患兒的昵稱，像母親那樣輕輕撫觸孩子，可讓患兒很快安靜下來(lái)。對(duì)年長(zhǎng)兒，運(yùn)用易懂的語(yǔ)言，贊許的目光，安慰鼓勵(lì)患兒。發(fā)生躁動(dòng)時(shí)，耐心哄勸患兒，告訴患兒手術(shù)已結(jié)束，馬上就能見到母親。綜合分析，對(duì)癥處理。必要時(shí)予以鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛處理。

3.4 誤吸的護(hù)理 惡心和嘔吐是全麻術(shù)后常見并發(fā)癥之一?；純菏彻芟鄬?duì)較短，咽喉反射不健全，麻醉藥物抑制或手術(shù)創(chuàng)口疼痛刺激均可引起全身麻醉術(shù)后發(fā)生嘔吐［5］。麻醉蘇醒期患兒掙扎、咳嗽以及吸痰刺激均可致惡心嘔吐，處理不及時(shí)可引起誤吸，甚至危及生命。誤吸主要在于預(yù)防，術(shù)前8 h 禁水、禁食，保證胃徹底排空，麻醉醫(yī)師術(shù)前常規(guī)給予5-HT3 預(yù)防性止吐。所有患兒未見誤吸，可能與術(shù)前胃徹底排空、預(yù)防性給予止吐藥物有關(guān)?；純喊喂芎箢^偏向一側(cè)或側(cè)臥位，及時(shí)清除呼吸道分泌物?；純禾幱阪?zhèn)靜狀態(tài)下給予吸痰操作，清醒后鼓勵(lì)其咳痰，避免反復(fù)吸引刺激。

3.5 術(shù)后出血的護(hù)理 扁桃體切除術(shù)后常見并發(fā)癥是出血?；純阂蚯谐蚀蟊馓殷w，加之術(shù)中止血不夠徹底，術(shù)后患兒哭鬧、嗆咳極易致傷口出血。本組患兒未見術(shù)后出血。選擇8 號(hào)吸痰管，負(fù)壓不宜過(guò)大，每次吸痰不超過(guò)15 s，動(dòng)作輕柔，尤其是雙側(cè)扁桃體切除術(shù)后，吸痰管緊貼舌面中央慢慢向下，避免觸及兩側(cè)傷口，導(dǎo)致創(chuàng)面滲血。拔管后安置側(cè)臥位，囑患兒不要用力咳嗽，盡量將分泌物輕輕咳出，勿往下吞咽，減少對(duì)胃的刺激。對(duì)年齡偏小患兒注意有無(wú)頻繁的吞咽動(dòng)作，觀察口鼻腔有無(wú)新鮮血液溢出，估計(jì)出血量。嚴(yán)密觀察患兒血壓、心率、面色、口唇黏膜顏色變化，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報(bào)醫(yī)師，做好止血準(zhǔn)備。

3.6 低體溫的護(hù)理 患兒術(shù)后常發(fā)生低體溫，由于體溫調(diào)節(jié)能力受限，也與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、室溫低、術(shù)中沖洗傷口等因素有關(guān)，低體溫可致蘇醒延遲、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥。本組1 例患兒發(fā)生輕微寒戰(zhàn)，與正值冬季有關(guān)，經(jīng)保暖、吸氧后緩解。麻醉恢復(fù)室室溫控制在24～26℃，避免室溫過(guò)低。注意保暖，尤其冬季，患兒入恢復(fù)室后加蓋暖被保溫，盡量減少體表暴露面積。將液體加溫后輸入，對(duì)靜脈輸注的液體加溫至35～38 ℃再輸入;充分給氧，避免低氧血癥而致缺氧性寒戰(zhàn)。

4 小結(jié)

腺樣體切除術(shù)后患兒有其獨(dú)特的解剖、病理生理、心理特點(diǎn)，麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)的發(fā)生率最高，其次為氣道梗阻。由于患兒舌大、頸短、呼吸道管徑較小、腺體分泌旺盛及呼吸儲(chǔ)備差，很容易發(fā)生急性呼吸道梗阻及呼吸抑制［6］。PACU 護(hù)士須重視患兒呼吸道管理，拔除氣管導(dǎo)管后保持呼吸道通暢是關(guān)鍵。PACU 護(hù)士能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，是確?；純喊踩蛇^(guò)此期的關(guān)鍵。

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