王殿芝，張 鷹

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032)

胸部術(shù)后、高壓性氣胸、胸部創(chuàng)傷等均可并發(fā)皮下氣腫。氣腫不嚴重?zé)o繼續(xù)擴展，大多可自行吸收，一般不需特別臨床處理。若出現(xiàn)廣泛大面積皮下氣腫進而影響到患者生命體征變化及其他不適，應(yīng)做相應(yīng)處理。出現(xiàn)皮下氣腫的常見原因有:①肺部手術(shù)切口縫合不良，持續(xù)漏氣。②胸膜腔壓力隨咳嗽時，壓力增高明顯，使氣體排入皮下。我院2012年收治1例肺癌術(shù)后并發(fā)大面積皮下氣腫患者，經(jīng)積極搶救與護理，痊愈出院。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男，61歲。于2012年10月30日在全身麻醉下行左上肺葉切除+左側(cè)縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后肺泡漏氣，予凝血酶5 000 U 2支注入胸腔處理，好轉(zhuǎn)后出院。出院后數(shù)日突發(fā)顏面、頸部和胸壁腫脹，伴有胸悶，呼吸困難。于11月9日擬“左上肺癌術(shù)后氣胸”收治入院。入院時患者神志清楚，胸悶氣短不適，皮膚粘膜無紫紺，患者面部腫脹雙眼成一條縫，頸部增粗，胸、背、腰、雙上肢腫脹明顯。按壓皮膚有捻發(fā)音及握雪感。體溫37℃，心率86次/min，呼吸30次/min，血氧飽和度85%，血壓125/75 mmHg，聽診兩肺呼吸音清，叩診兩上肺清音。入院后立即給予吸氧，完善相關(guān)檢查，胸片示兩胸腔、頸部皮下積氣。即在局部麻醉下行雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)(置入36FR粗胸管)，并加持續(xù)低負壓吸引。術(shù)后第1天，患者頸面部、胸腰部、氣腫有明顯消退，呼吸平穩(wěn)，眼瞼略浮腫，能看清視物，復(fù)查X線胸片:雙側(cè)氣胸較前吸收，雙側(cè)胸壁及頸部皮下積氣較前吸收。術(shù)后第2天面部、頸部、胸壁皮膚腫脹已全部消退，予拔除右側(cè)胸管。術(shù)后第4天夾閉左側(cè)胸管，術(shù)后第5天拔管后觀察兩日呼吸平穩(wěn)，無胸悶現(xiàn)象，予以出院。

2 護理

2.1 心理護理 由于術(shù)后突然發(fā)生大面積皮下氣腫顏面部腫脹至雙眼成一條縫加上胸悶氣促，患者不但身心痛苦心理也感到焦慮及恐懼不安，我們先給患者做好心理疏導(dǎo)，并向患者解釋置胸腔引流管的目的、必要性、方法、術(shù)中配合要求、并協(xié)助患者置半臥位(搖高床頭30°)。

2.2 物品準備 予氧氣吸入4 L/min，準備置管時所需物品:聚維酮碘棉球、2%利多卡因、一次性胸腔穿刺包、無菌手套、一次性胸腔水封瓶2個、無菌鹽水500 mL 2瓶、負壓裝置2個、無菌注射器、粗胸管2根(36FR)、連接管2根、胸帶等。

2.3 病情觀察

2.3.1 患者雙側(cè)鎖骨中線第2肋間置入36FR粗胸管并加縫線固定以排除氣體。胸管與水封瓶緊密連接并加以低負壓持續(xù)吸引。各銜接口(包括皮膚切口處)無漏氣，無松脫，水封瓶液面及水柱波動良好，維持引流系統(tǒng)密閉。觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，均無異常，保持引流通暢。

2.3.2 密切觀察患者生命體征 患者胸悶、氣急情況在置胸管后好轉(zhuǎn)，X線胸片示氣管居中，聽診兩肺呼吸音對稱，無紫紺。予氧氣吸入4 L/min，因氧療不僅可以改善缺氧狀態(tài)，還能加快縱隔及皮下氣體的吸收［1］。配合醫(yī)師做好胸腔引流管置入的物品準備?；颊吆粑念l率、規(guī)律、胸部運動狀態(tài)較入院時恢復(fù)正常。局部無滲液、出血。使用氧飽和度監(jiān)測儀監(jiān)測氧飽和度的變化。該患者胸管置入數(shù)小時后胸悶、氣急癥狀即緩解。

2.3.3 臥位 置管后予患者半坐臥位，床頭抬高30～45°，搖高床尾保持患者舒適。抬高床頭有利于呼吸，促進血液循環(huán)，還可減少肺瘀血［2］。定時翻身，防止氣腫部位受壓，嚴重時使用充氣床墊，預(yù)防壓瘡發(fā)生。予加床欄保護，防墜床。給患者及家屬解釋翻身的目的，注意事項及重要性。

2.3.4 咳嗽指導(dǎo) 合理指導(dǎo)患者進行正確有效咳嗽、咳痰及深呼吸鍛煉，使進入腔內(nèi)氣體及液體排出，促進肺復(fù)張。但避免劇烈咳嗽，用力屏氣等動作，以免引起氣道內(nèi)壓力增高，而促使氣胸加重［3］。本例患者因原有肺泡漏氣未完全修復(fù)，再加上突然的咳嗽或咳嗽方式不當(dāng)致使肺內(nèi)壓力突然增高，導(dǎo)致肺泡破裂，使肺泡逸出的氣體進入胸膜腔，沿筋膜及間隙進入頸部、面部、胸部、腹部等處疏松的皮下組織形成皮下氣腫。

2.3.5 飲食護理 囑患者宜進高蛋白、高熱量、高維生素、粗纖維、低脂肪易消化食物。以便補充消耗，增強抵抗力。保持大便通暢，必要時予鎮(zhèn)靜劑和緩瀉劑，避免用力排便加重皮下氣腫及氣胸再次發(fā)生。

2.4 胸腔閉式引流的護理

2.4.1 胸腔閉式引流管是胸腔術(shù)后常規(guī)安置的引流管，利用半臥位達到順位引流及利用虹吸原理進行封閉式引流。當(dāng)肺組織本身擴張及患者有效咳嗽時，利用呼吸時的壓力差，使胸部引流通過水封瓶將胸腔內(nèi)積氣、積液、積血引流排出體外。調(diào)節(jié)胸腔內(nèi)負壓維持縱隔的正常位置，有助于肺的早期復(fù)張及胸殘腔的消滅，防止感染，推測胸腔內(nèi)有無出血、肺漏氣等情況［4］。

2.4.2 引流管應(yīng)妥善固定(本病區(qū)自制專用胸帶固定)，并保持胸腔引流裝置的無菌、密閉、通暢并持續(xù)低負壓吸引。觀察水封瓶液面及水柱波動，觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)。保持引流通暢。指導(dǎo)并協(xié)助患者下床活動胸瓶在腰部以下。給患者及家屬解釋胸管的重要性、注意事項、胸管脫落的危險性。

2.5 出院指導(dǎo) 告知患者及家屬如出現(xiàn)氣促、呼吸困難、胸痛等癥狀時，及時到醫(yī)院就診;囑患者適當(dāng)進行身體鍛煉，避免受涼感冒，必要時可應(yīng)用一些增強機體免疫力的藥物，出院后要定期復(fù)查，術(shù)后1個月內(nèi)避免使用爆發(fā)力，如屏氣、劇烈咳嗽、大笑等;戒除不良嗜好，禁煙酒，多吃蔬菜、水果，養(yǎng)成定時排便的良好習(xí)慣。

3 小結(jié)

對肺癌患者手術(shù)后要加強護理指導(dǎo)，注意觀察呼吸狀態(tài)，采取合理、有效的咳嗽方式，避免氣道壓力突然增高，防止出現(xiàn)皮下氣腫不良反應(yīng)，有利于促進患者早日康復(fù)。

［1］陸雪青，趙建雪，孫玲琴.一例肺癌術(shù)后大面積皮下氣腫的護理［J］.北方藥學(xué)，2012，9(2):113－114.

［2］俞彩仙，諸海英.低負壓吸引治療自發(fā)性氣胸51例的觀察與護理［J］.中國誤診學(xué)雜志，2011，11(33):8306－8307.

［3］吳旺業(yè)慢性阻塞性肺疾病并發(fā)自發(fā)性氣胸54例臨床分析［J］.醫(yī)學(xué)文選，2005，24(3):360－361.

［4］孫明瑞56例胸腔閉式引流的護理體會［J］.河南外科學(xué)雜志，2011，17(3):144.