陜西省人民醫(yī)院放療科（西安710068）王 青 趙淑紅 王 宏

自Keynes在1924年首創(chuàng)采用腫瘤切除術(shù)及鐳針插植治療早期乳腺癌獲得成功以來，經(jīng)過近90年時(shí)間的發(fā)展，保乳術(shù)加術(shù)后放療已成為歐美國家治療早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式［1］。近年來，國外有多項(xiàng)大型臨床研究結(jié)果顯示保乳術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療與改良根治術(shù)加術(shù)后放療取得了相同的局部控制率和長期生存率［2－3］。筆者對2001年3月至2010年5月間收治的早期乳腺癌保乳術(shù)后聯(lián)合放療56例患者的隨訪資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 早期乳腺癌保乳術(shù)后患者56例，年齡23～63歲，中位年齡39歲；象限切除45例，腫塊切除11例。首次保乳術(shù)后54例，二次保乳術(shù)后2例，56例術(shù)后切緣均為陰性；單發(fā)腫塊55例，同一象限內(nèi)2個(gè)腫塊1例。

2 放療方法 放療范圍：腋窩清掃陰性者照射患側(cè)全乳腺，腋窩清掃陽性者照射患側(cè)全乳腺、鎖骨上區(qū)及腋頂區(qū)，腋窩淋巴結(jié)未清掃者，常規(guī)照射患側(cè)全乳腺及腋窩區(qū)。分為常規(guī)放療和大分割兩種方式。其中18例行大分割：42．56Gy／16F／3w＋ 瘤床推量 7．98Gy／3次／3d；38例行常規(guī)放療：50Gy／25F／5w＋瘤床推量10～15Gy／5～8f／1～2周。手術(shù)與放療間隔時(shí)間：2周內(nèi)1例、2～4周5例、4～8周9例、8～20周26例、20周以后15例。

3 觀察項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)后放療前美容Rose定性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：兩側(cè)基本對稱；良：兩側(cè)基本對稱，略有厚韌感；可：明顯小于健側(cè)，無水腫、攣縮、變硬；差：明顯小于健側(cè)，伴水腫、攣縮、變硬。②Harris放療后美容級別定性評定標(biāo)準(zhǔn)［1］：優(yōu)（4分）：雙側(cè)乳房無外觀差異，無肉眼可見的治療后遺癥；良（3分）：雙側(cè)乳房外觀有細(xì)微差異，治療側(cè)皮膚輕度色素沉著，局限性毛細(xì)血管擴(kuò)張，手術(shù)瘢痕可見；可（2分）：雙側(cè)乳房差異明顯，有明顯治療后遺癥，患側(cè)外觀改變明顯，乳頭移位，明顯色素沉著、浮腫及毛細(xì)血管擴(kuò)張；差（1分）：患側(cè)外觀變化極顯著，乳腺嚴(yán)重回縮、纖維化、毛細(xì)血管擴(kuò)張。③治療效果：局部控制及復(fù)發(fā)率，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，生存率。④放療反應(yīng)及并發(fā)癥：放射性肺炎、放射性皮膚反應(yīng)（RTOG急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)）。

結(jié) 果

1 治療效果 56例隨訪時(shí)間2～10年，中位時(shí)間4年10月，中位生存時(shí)間4．1年。1、3、5年生存率分別為100%、93．1%、88．2%。56例中4例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，局部復(fù)發(fā)率7．1%（4／56）。局部控制率92．9%。復(fù)發(fā)時(shí)間：分別在放療后5、6、17、44個(gè)月。復(fù)發(fā)部位：術(shù)痕復(fù)發(fā)1例，余3例均為瘤床周圍（75%）。56例中4例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率7．1%。2例為骨轉(zhuǎn)移，1例多器官轉(zhuǎn)移；1例腦轉(zhuǎn)移。乳腺癌相關(guān)病死率5．4%（3／56）。非乳腺癌相關(guān)病死率1．8% （1／56）。

2 美容效果 術(shù)后放療前醫(yī)者美容評級優(yōu)6例、良19例、一般28例、差3例。放療后醫(yī)者美容效果評分：優(yōu)3例、良22例、一般29例、差2例，2分以下者31例；患者評級優(yōu)13例、良35例、一般7例、差1例。

3 放療反應(yīng)及并發(fā)癥 56例均未發(fā)生放射性肺炎；56例均出現(xiàn)程度不同的放射性皮膚反應(yīng)，1級13例，2級38例，3級5例，4級0例。

討 論

目前早期乳腺癌保乳術(shù)加放射治療的綜合療法已成為常規(guī)方法之一 。本組56例中4例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，局部控制率92．9%（52／56），局部復(fù)發(fā)率7．1%（4／56），與文獻(xiàn)報(bào)道相似［4－5］。而其中2例分別于療后6、44個(gè)月復(fù)發(fā)，再次保乳術(shù)后加術(shù)后二次放療，至今分別存活46個(gè)月和10年；1例療后17個(gè)月復(fù)發(fā)，給予根治性手術(shù)，術(shù)后至今7個(gè)月切口未痊愈；1例療后5月復(fù)發(fā)，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移，給予全腦放療加化療，于1年后死亡。保乳術(shù)后放療可以明顯降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率，并提高病人生存率，所有浸潤性乳腺癌保乳術(shù)后都須行放射治療這一點(diǎn)已達(dá)成共識。原位癌保乳術(shù)后是否行放療仍然存在爭議，大多學(xué)者支持給予放療。對于高齡患者、雌激素受體陽性的低危組原位癌是否需要放療正在研究之中。復(fù)發(fā)與總劑量的關(guān)系：復(fù)發(fā)4例中1例放療至24Gy時(shí)自行中斷放療，另2例放療總量60Gy（2／37），1例放療總量66Gy（1／19），兩者P＝0．4563，差異無顯著性，說明放療劑量60Gy與66Gy對于保乳術(shù)后局部控制效果相當(dāng)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率7．1%（4／56）。2例均為骨轉(zhuǎn)移，分別在療后14、41個(gè)月發(fā)現(xiàn)；前者雖給予全身化療，仍于4月后死亡；后者全身化療加轉(zhuǎn)移灶局部放療至今26個(gè)月未發(fā)現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移灶；另1例療后54個(gè)月因多器官轉(zhuǎn)移死亡，該患者3周期化療后因反應(yīng)大，中斷了化療。1例療后5月局部復(fù)發(fā)，隨后出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，1年后死亡；1例療后36個(gè)月死于腦出血。本組乳腺癌相關(guān)病死率5．4%（3／56）。非乳腺癌相關(guān)病死率1．8%（1／56）。與文獻(xiàn)報(bào)道相似［6－7］。保乳術(shù)加術(shù)后放療主要的不良反應(yīng)是放射性皮炎，但均在可接受的程度。

文獻(xiàn)報(bào)道［8］乳房外型改變的原因主要有術(shù)后乳腺組織缺損、瘢痕收縮、放療后纖維化和毛細(xì)血管擴(kuò)張等。影響術(shù)后放療后美容效果的原因有以下幾點(diǎn)：術(shù)前原發(fā)灶部位、手術(shù)切除乳腺組織的體積、術(shù)后瘤床血腫情況、手術(shù)與放療間隔時(shí)間、放療劑量、手術(shù)方式等。本組資料顯示：放療后的美容評級與術(shù)后放療前評級呈正相關(guān)，尤其與手術(shù)與放療間隔時(shí)間以及放療總劑量相關(guān)。放療后醫(yī)者美容效果評級在可級以下的31例；其中29例均與術(shù)后乳腺組織缺損及術(shù)后瘢痕牽拉所致兩側(cè)乳房不對稱和乳頭移位有關(guān)；只有3例與放療后纖維化相關(guān)。而這3例中1例腫塊位于上象限距離乳頭較近，因患者強(qiáng)烈要求保乳，考慮局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后9天開始放療，術(shù)后放療前Rose評級為差，有明顯紅腫、變硬；放療后1年時(shí)Harris美容級別同樣是差（1分），患側(cè)乳房明顯較對側(cè)硬，2年后有所改善，但差別明顯。另2例復(fù)發(fā)后二次保乳術(shù)后放療后，放療總劑量較高；而放療后患者自我美容效果評級一般級以下的僅8例。醫(yī)者評級：優(yōu)5．4%，良39．2%；患者評級：優(yōu)23．2%，良62．5% ；二者差異顯著。醫(yī)者和患者對保乳術(shù)后美容評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同，評價(jià)的結(jié)果也不同。應(yīng)該以患者自我評價(jià)為主，有一個(gè)殘疾的乳房與沒有乳房比較，患者更傾向前者。因此，患者滿意更重要。同時(shí)應(yīng)注意手術(shù)與放療間隔時(shí)間，為保證美容效果，應(yīng)在手術(shù)急性反應(yīng)期過去后開始放療，避免加重放療后纖維化造成的乳房變形和變硬。二次放療者應(yīng)控制總劑量。

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