西安市兒童醫(yī)院（西安710003） 張 群 史艷平

毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒時期常見的與病毒感染相關(guān)的喘息性疾病。主要由呼吸道合胞病毒（RSV）［1］所引起。此病常見于2歲以內(nèi)，尤其是6個月以內(nèi)的小嬰兒。本文分析了2009年1月至2011年12月西安市兒童醫(yī)院住院治療的510例毛細(xì)支氣管炎患兒的臨床資料，旨在探討毛細(xì)支氣管炎的臨床特點及治療方案，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料 510例毛細(xì)支氣管炎患兒，均符合文獻(xiàn)［2］中毛細(xì)支氣管炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。男319例（62．55%），女191例（37．45%），男女比例為1．67∶1。年齡最小1個月，最大24個月，平均年齡5個月，1～5個月發(fā)病63．5%，6～12個月發(fā)病24．3%，13～24個月發(fā)病12．2%。在每年11月至次年3月發(fā)病，約占75%；4～10月發(fā)病，約占25%。

2 臨床癥狀及體征 所有病例均急性起病，約有65%患兒有接觸呼吸道感染的病史。上呼吸道感染后2～3d出現(xiàn)持續(xù)性的干咳，發(fā)作性的喘憋、呼吸困難，病情輕重不等。約40%患兒有發(fā)熱，體溫高低不一，以低熱多見，占80%以上；發(fā)熱持續(xù)時間短，約3．4±0．8d。所有患兒均在病初出現(xiàn)氣喘，氣喘多在3～5d內(nèi)逐漸加重，氣喘以晨起及夜間為著，活動后加重。小嬰兒以口吐泡沫、氣喘為主，伴有煩躁哭鬧、喂養(yǎng)困難、夜休及食納差等特點。肺部叩診過度清音，聽診可聞及呼氣性哮鳴音伴呼氣相延長，稍后兩肺出現(xiàn)中細(xì)濕性啰音。

3 輔助檢查 ①血清RSV－Ig M抗體陽性率38．9%；部分合并腺病毒感染，約占5%；流感病毒、副流感病毒、鼻病毒感染12．6%；肺炎支原體感染8．4%；其他未檢出者占35．1%。②痰培養(yǎng)：痰培養(yǎng)陽性率15．8%。可見有多種不同細(xì)菌生長：肺炎鏈球菌5．1%、表皮葡萄球菌4．7%、流感嗜血桿菌4．0%、其他2．0%。③血液檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)一般不超過12．5×109/L，白細(xì)胞在正常范圍內(nèi)或稍有降低的占80．6%；且以分類淋巴細(xì)胞為主；CRP正常74．6%，有不同程度升高25．4%；轉(zhuǎn)氨酶升高106例（20．78%）（行乙肝系列、丙肝抗體及CMV抗體檢查除外乙型肝炎、丙型肝炎及CMV感染）；心肌酶升高83例（16．27%）；低鈉、低鉀45例（8．82%）。④血氣分析：186例患兒行血氣分析檢查中發(fā)現(xiàn)144例（77．42%）異常，71例（13．92%）合并有Ⅰ型呼吸衰竭，83（16．27%）例合并有Ⅱ型呼吸衰竭。重癥患兒多集中在1～3月齡的小嬰兒，占80．5%，其中早產(chǎn)兒、低出生體重兒、營養(yǎng)不良兒、并存有先天性心臟病、佝僂病占重癥病例的70%以上。⑤胸片、胸部CT檢查示：肺紋理增粗55．3%、伴有不同程度的梗阻性肺氣腫40．6%、表現(xiàn)雙肺斑片影改變30．2%、間質(zhì)性改變14．5%；胸部CT提示多發(fā)節(jié)段性肺炎樣改變占21．7%。

4 治療方案 患兒入院后予常規(guī)干擾素抗病毒、呼吸道霧化吸入布地奈德、硫酸沙丁胺醇、異丙托溴銨液及靜滴琥珀酸氫化可的松抗炎平喘、吸氧、靜脈補液等對癥支持治療。合并呼吸衰竭［2］的重癥毛細(xì)支氣管炎采用呼吸道霧化后即予拍背吸痰對癥治療。部分年齡大于6個月者口服白三烯受體拮抗劑孟魯司特鈉減輕氣道高反應(yīng)性治療。60例合并有呼吸衰竭或心力衰竭［2］的加用靜脈用丙種球蛋白（IVIG）支持治療。

5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間均數(shù)比較用t檢驗；計數(shù)資料：不同年份重癥例數(shù)及治愈率比較，采用χ2檢驗；P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

50例年齡大于6個月的患兒，在獲得患兒家長知情同意后于入院第2天加用白三烯受體拮抗劑孟魯司特鈉4 mg，每晚1次口服，連服10～15d治療與同期住院的50例未行此治療的毛細(xì)支氣管炎患兒比較：喘息緩解時間及住院時間均明顯有縮短 （見表1）。60例合并呼吸衰竭或心力衰竭的重癥毛細(xì)支氣管炎入院當(dāng)天或第2天加用靜脈用丙種球蛋白（IVIG）靜滴400 mg/kg·d，連用3～5d治療，與同期住院的60例未行此治療的重癥毛細(xì)支氣管炎患兒（家長因為經(jīng)濟(jì)原因或其它原因拒絕應(yīng)用IVIG）比較：喘息緩解時間及住院時間均有縮短（見表2）。近3年不同年份毛細(xì)支氣管炎的轉(zhuǎn)歸（見表3）。510例毛細(xì)支氣管炎患兒，治愈457例，好轉(zhuǎn)47例，死亡6例。其中2009年重癥病例38例，死亡1例；2010年重癥病例47例，死亡2例；2011年重癥病例69例，死亡3例。3年間，重癥病例逐年增多（χ2＝10．71，P＜0．05），治愈率逐年降低（χ2＝6．63，P＜0．05），病死率呈上升趨勢，平均治愈率為89．60%，平均病死率1．17%。

表1 兩組患兒喘息緩解時間及住院時間比較 （±s，d）

表1 兩組患兒喘息緩解時間及住院時間比較 （±s，d）

組別 n 緩解時間（d） 住院時間（d）對照組 50 8．7±0．8 12．5±0．7治療組 50 5．6±0．5 8．8±0．4 t 值 4．16 5．12 P＜0．01 ＜0．01

表2 兩組患兒喘息緩解時間及住院時間比較（，d）

表2 兩組患兒喘息緩解時間及住院時間比較（，d）

組別 n 緩解時間（d）住院時間（d）轉(zhuǎn)PICU插管 死亡對照組治療組t值P 60 60 9．6±0．6 6．5±0．4 4．04＜0．01 12．5±0．8 9．5±0．7 5．25＜0．01 50 20

表3 近3年不同年份毛細(xì)支氣管炎的轉(zhuǎn)歸

討 論

510例病例行血常規(guī)檢查示80．6%白細(xì)胞在正常范圍內(nèi)或稍有降低，且分類以淋巴細(xì)胞為主；CRP 74．6%正常；較符合一般病毒感染后血象及CRP變化情況。但值得注意的是，一般認(rèn)為毛細(xì)支氣管炎多系呼吸道合胞病毒感染所致，本組血清RSV－Ig M抗體陽性率僅為38．9%；部分合并腺病毒感染，約占5%；流感病毒、副流感病毒、鼻病毒感染12．6%；肺炎支原體感染8．4%；其他未檢出者占35．1%。和國外資料［3］的45%～75%的毛細(xì)支氣管炎由RSV感染所致以及首都兒科研究所報道為58%比較，合胞病毒感染率降低，肺炎支原體感染率上升，未檢出者較多。目前呼吸道合胞病毒（RSV）仍是引起毛細(xì)支氣管炎的主要病原，但不典型病原增加，提示除了常見病原外，是否還存在其他新發(fā)的非典型病原。尚需臨床進(jìn)一步研究。

輕癥毛細(xì)支氣管炎356例（69．80%）對一般常規(guī)治療反應(yīng)好，恢復(fù)快，療程短，約6～8d痊愈。154例（30．19%）重癥毛細(xì)支氣管炎病情危重，病程長，恢復(fù)較慢。重癥患兒多集中在1～3月齡的小嬰兒，多為早產(chǎn)兒、低出生體重兒、營養(yǎng)不良兒、并存有先天性心臟病、佝僂病患兒。危重的32例（6．28%）既有呼吸衰竭又有心力衰竭。合并心力衰竭的的32例行心臟B超檢查均證實有不同程度的先天性心臟?。ǚ块g隔缺損、室間隔缺損、法絡(luò)四聯(lián)征、動脈導(dǎo)管未閉及肺動脈高壓等）。毛細(xì)支氣管炎的合并癥主要表現(xiàn)為呼吸衰竭和心力衰竭，部分合并有肝功能異常、心肌損害、電解質(zhì)紊亂。心肌損害的予維生素C、果糖營養(yǎng)心肌治療約2周心肌酶可恢復(fù)正常。肝功能恢復(fù)較慢，予常規(guī)的口服肌苷片、肝泰樂片等保肝降酶治療約需3～4周肝酶恢復(fù)正常。提示毛細(xì)支氣管炎可合并有多臟器的損害。

毛細(xì)支氣管炎的病變主要侵及直徑為75～300μm的細(xì)支氣管，病毒侵入細(xì)支氣管的上皮細(xì)胞，引起上皮細(xì)胞壞死，細(xì)支氣管和小血管周圍淋巴細(xì)胞侵潤，黏膜及黏膜下層充血、水腫、腺體增生，黏液分泌增多，上皮細(xì)胞脫落，形成栓子，部分或完全堵塞官腔，導(dǎo)致肺氣腫、肺不張，氣管阻力增加和通氣、血流灌注比例失調(diào)?；谝陨喜±恚疚?10例患兒均采用空氣壓縮泵氧驅(qū)動呼吸道霧化吸入治療（吸入用布地奈德、硫酸沙丁胺醇及異丙托溴銨）對喘憋均有不同程度的緩解。對合并有呼吸衰竭的重癥毛細(xì)支氣管炎采用呼吸道霧化后即予拍背吸痰，及時清理呼吸道對癥治療，喘憋癥狀改善明顯。因此類患兒呼吸道平喘霧化后痰液增多，但此時立即予拍背吸痰，重視清理呼吸道分泌物，可以明顯減輕因痰阻導(dǎo)致的喘憋癥狀，連用3～5d可以明顯縮短氣促、氣喘、呼吸困難的癥狀；縮短肺部濕性啰音消失的時間。另外，此類患兒應(yīng)注意多飲水、注意補液、亦可床頭放置加濕器，均可促進(jìn)粘痰稀釋，利于排出。

白三烯是喘息性疾病發(fā)病機制中重要的炎性介質(zhì)之一［4－5］。 白三烯受體拮抗劑孟魯司特鈉作為2006 GINA推薦的治療方法之一，在哮喘治療方面已取得了良好的效果。目前已明確，孟魯司特鈉對哮喘具有肯定的臨床療效，。許多研究均發(fā)現(xiàn)，感染RSV后呼吸道局部和（或）體液中半胱氨酰白三烯（Cys－LTs）水平明顯升高，Cys LTs合成和分泌增加是感染誘發(fā)喘息的重要機制之一［6］。孟魯司特鈉對Cys LTs受體有高度的親和性和選擇性，能有效地抑制白三烯與受體結(jié)合所產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)。應(yīng)用孟魯司特鈉進(jìn)行干預(yù)治療，可以減少病毒相關(guān)喘息的發(fā)生。常規(guī)的孟魯司特應(yīng)用多為2歲以上的幼兒，我院對部分年齡大于6個月者口服白三烯受體拮抗劑孟魯司特鈉4 mg/d，10～15d，可減輕氣道高反應(yīng)性，有效緩解咳喘癥狀，效果顯著。與金小紅等［7］研究報道孟魯司特鈉治療呼吸道合胞病毒毛細(xì)支氣管炎可有效改善臨床癥狀并縮短住院時間結(jié)果相同。中藥霧化吸入及丹參（凍干）粉針亦可用于小兒毛細(xì)支氣管炎的治療［8－9］。60例合并呼吸衰竭或心力衰竭的重癥毛細(xì)支氣管炎病例，采用早期加用靜脈用丙種球蛋白（IVIG）靜滴400 mg/kg·d，連用3～5d。療效確切，治療過程中未見明顯不良反應(yīng)。與同期住院的60例未行此治療的重癥毛細(xì)支氣管炎比較：可有效的改善喘憋癥狀，縮短喘息時間及住院時間；降低氣管插管及死亡的病例數(shù)。分析原因：考慮可能與嬰幼兒呼吸系統(tǒng)解剖生理功能發(fā)育不完善；免疫系統(tǒng)發(fā)育未成熟；且現(xiàn)多認(rèn)為呼吸道病毒感染后機體細(xì)胞免疫及體液免疫均低下［10］；使用靜脈用丙種球蛋白（IVIG）靜滴可以提高免疫力。丙種球蛋白（IVIG）含有抗細(xì)菌病原體和廣譜的抗病毒的Ig G抗體，Ig G抗體是一種具有抗體活性的蛋白質(zhì)，含有較多的免疫球蛋白，具有與炎癥性細(xì)胞因子相對抗、中和病毒、減輕自身組織壞死等作用，與機體免疫反應(yīng)關(guān)系密切。它可以增強機體抗感染的能力，從而具有免疫調(diào)節(jié)作用。此外，IVIG在病毒感染的治療中具有抗病毒藥物的協(xié)同作用。除此之外，IVIG可以減少因應(yīng)用大劑量激素之后導(dǎo)致的免疫力急劇下降而導(dǎo)致的感染合并癥［11］。另外，有資料報道，大劑量的IVIG還具有免疫抑制的功能，可抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖反應(yīng)，降低白細(xì)胞介素水平，防止呼吸道高反應(yīng)性的發(fā)生，李宏等［12］研究報道大劑量IVIG對防治毛細(xì)支氣管炎日后發(fā)展成哮喘有一定療效。故建議對重癥、危重癥患兒早期使用靜脈用丙種球蛋白（IVIG）靜滴治療，改善癥狀，減少并發(fā)癥，縮短病程。

比較近3年不同年份毛細(xì)支氣管炎的轉(zhuǎn)歸 （見表3）。510例毛細(xì)支氣管炎患兒，治愈457例，好轉(zhuǎn)47例，死亡6例。其中2009年重癥病例38例，死亡1例；2010年重癥病例47例，死亡2例；2011年重癥病例69例，死亡3例。3年間，重癥病例逐年增多，治愈率逐年降低，病死率呈上升趨勢，平均治愈率為89．60%，平均死亡率1．17%。目前存在：毛細(xì)支氣管炎病情越來越重；重癥病例逐年增多；痙咳患兒如百日咳綜合征、合并肺炎支原體感染、細(xì)菌感染增多；未檢出病原增多；住院時間延長；予積極常規(guī)及綜合治療后仍有少部分患兒治療效果差的現(xiàn)象。是否與不典型病原及新發(fā)病原有關(guān)；與機體免疫功能低下、早產(chǎn)兒增多、空氣污染、被動吸煙、人工喂養(yǎng)有關(guān)；是否與合并有其它感染有關(guān)，還待進(jìn)一步研究。

［1］黃 娟，黃柳一．呼吸道合胞病毒毛細(xì)支氣管炎患兒尿白三烯 E4測定意義［J］．實用兒科臨床雜志，2008，23（10）：752－753．

［2］胡亞美，江載芳，諸福棠．實用兒科學(xué)［M］．7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1199－2534．

［3］Sigurs N，Bjarnason R，Sigurbergsson F，et al．Respiratory syncytial vir us bronchiolitis in infancy is an i mportant risk factor for asth ma and allergy at age 7［J］．Am J Respir Crit Care Med，2000，161（5）：1501－1507．

［4］李 蘭．孟魯司特對呼吸道合胞病毒毛細(xì)支氣管炎血清半胱氨酸白三烯的影響［J］．臨床兒科雜志，2009，27（9）：883－885．

［5］Oh JW，Shin SA，Lee HB．Urine leukotriene E4 and eosinophil cationic protein in nasopharyngeal aspiration fro m young wheezy children［J］．Pediatr Allergy Immunol，2005，16（5）：416－421，

［6］Bisgaard H．Study Group on Montelukast and Respiratory Syncytial Vir us．A rando mized trial of montelukast in respirator y syncytial vir us postbronchiolitis ［J］．Am J Respir Crit Care Med，2003，167（3）：379－383．

［7］金小紅，陳麗麗，王昕昕，等．孟魯司特鈉治療呼吸道合胞病毒毛細(xì)支氣管炎的臨床觀察［J］．臨床兒科雜志，2009，27（8）：784－786．

［8］亓四廣，張 芬，鄒建萍．中藥霧化吸入治療小兒毛細(xì)支氣管炎71例［J］．陜西中醫(yī)，2005，26（10）：1030－1031．

［9］史艷平，支曉艷．丹參（凍干）粉針輔助治療毛細(xì)支氣管炎45例［J］．陜西中醫(yī)，2009，30（7）：803－804．

［10］林麗敏，焦曉陽，吳映娥，等．靜脈應(yīng)用人血丙種球蛋白對重癥感染患兒淋巴細(xì)胞亞群免疫調(diào)節(jié)作用［J］．實用兒科臨床雜志，2005，20（7）：668－669．

［11］黃 卡．阿奇霉素治療小兒支原體肺炎的臨床研究［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（9）：55－56．

［12］李 宏，王亞亭．大劑量靜脈用丙種球蛋白防治毛細(xì)支氣管炎發(fā)展為哮喘的臨床研究［J］．實用兒科臨床雜志，2006，21（18）：1265－1266．