西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科 （西安710004） 孫師元 潘龍飛 萬 林 陳爾秀

在EICU臨床醫(yī)生面臨最大難題是機(jī)械通氣患者的撤機(jī)時(shí)機(jī)［1］，本研究檢測(cè)了EICU室43例慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）患者Ti/Ttot（吸氣時(shí)間分?jǐn)?shù)）和f/VT（淺快呼吸指數(shù)）并與常規(guī)指標(biāo)潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、VE（每分鐘通氣量）及 MIP（最大吸氣壓）比較，以探討其在COPD機(jī)械通氣患者撤機(jī)中指導(dǎo)意義。

資料和方法

1 一般資料 選擇2009年3月至2011年12月EICU室收治43例COPD呼吸機(jī)治療患者，上機(jī)時(shí)間均＞72h，平均上機(jī)時(shí)間為6．4d；其中男32例，女11例；年齡57～84歲，平均年齡67±8歲，采取仰臥位經(jīng)口氣管內(nèi)插管（內(nèi)徑為7．5～8．0 mm）或者氣管切開，且體位均為臥位頭高15±5℃之間，心電監(jiān)護(hù)儀（GESolar－800）進(jìn)行24h持續(xù)監(jiān)護(hù)心電、血壓、血氧飽和度等生命體征。呼吸機(jī)：Drager－Evita XL型，模式為同步間隙指令通氣＋呼吸末正壓（SI MV＋PEEP），呼吸頻率（f）5～18次·min－1。根據(jù)臨床癥狀，生命體征，在治療中PEEP值由2c m H2O逐漸增加為8c m H2O。在撤機(jī)前連查2次血?dú)夥治?，其值：p H 7．35～7．45，Pa O2＞50 mmHg，PaCO2＜40 mm Hg，具備臨床撤機(jī)條件。

2 方 法 撤機(jī)條件根據(jù)2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)指南，包括氧和充分（Fi O2≤0．4時(shí)PO2≥60 mm Hg；PEEP≤5c m H2O；氧合指數(shù)PO2/Fi O2≥300），心血管系統(tǒng)穩(wěn)定：HR≤140次·min－1；血壓穩(wěn)定未使用血管活性藥物，體溫＜38℃，Hb≥80～100g/L，氣道通暢，咳嗽有力，在機(jī)械通氣條件下無二氧化碳潴留，PCO2均于正常水平。撤機(jī)模式：持續(xù)氣道正壓（CPAP）＋PEEP。取30次呼吸周期的平均值，在自主呼吸試驗(yàn)開始時(shí)測(cè)定RR、VT、VE，并計(jì)算Ti/Ttot值和f/VT值，取得病人的配合，測(cè)定MIP，測(cè)定3次取其平均值。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS13．0軟件，所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

43例患者，撤機(jī)成功組28例，Ti/Ttot 0．31±0．03，f/VT 92±12bp m/L；撤機(jī)失敗組15例，Ti/Ttot 0．38±0．01，f/VT 104±9bp m/L。兩組常規(guī)指標(biāo)和Ti/Ttot、f/VT的關(guān)系見附表。

附表 兩組各項(xiàng)常規(guī)指標(biāo)與Ti/Ttot、f/VT關(guān)系

討 論

呼吸機(jī)在EICU作為危重患者搶救手段之一，但準(zhǔn)確判斷撤離呼吸機(jī)（簡(jiǎn)稱撤機(jī)）時(shí)機(jī)仍較困難，因此，把握撤機(jī)最佳時(shí)機(jī)就尤為重要。撤機(jī)時(shí)間過早，患者自主呼吸能力未能滿足，易出現(xiàn)病情再度惡化，導(dǎo)致撤機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)或困難，甚至可能危及生命。撤機(jī)時(shí)間過晚，易出現(xiàn)二重感染，呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥，既增加了患者生理及心理負(fù)擔(dān)，又增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］。目前臨床上未形成統(tǒng)一撤機(jī)金標(biāo)準(zhǔn)，可借鑒參數(shù)很多，但實(shí)際意義和判斷準(zhǔn)確性很不一致，存在較大主觀隨意性，多是臨床經(jīng)驗(yàn)和已證明可靠的呼吸生理指標(biāo)，但缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，無法全面地反映患者自主呼吸功能，未有類似于“指南”的統(tǒng)一性意見［3］。Ti/Ttot、f/VT、測(cè)定簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、無需病人配合，不造成病人痛苦。Yang和Tobin于1991年提出了淺快呼吸指數(shù)的概念，即呼吸頻率與潮氣量之比（f/VT），他們發(fā)現(xiàn)在Tpiece T試驗(yàn)1 min時(shí)以f/VT≤105 bp m/L為標(biāo)準(zhǔn)，能較準(zhǔn)確地指導(dǎo)撤機(jī)［4］。研究結(jié)果其敏感性為97%，特異性為64%。Ti/Ttot作為反映呼吸肌生理泵能力指標(biāo)，但臨床上沒有統(tǒng)一認(rèn)可臨界值，從本組實(shí)驗(yàn)結(jié)果數(shù)值看，Ti/Ttot值越小，撤機(jī)成功率越高。當(dāng)Ti/Ttot值＞0．36時(shí)撤機(jī)成功率幾乎不成功。兩組患者常規(guī)指標(biāo)：RR、VT 相互比較無顯著差異，而 Ti/Ttot、f/VT、VE、MIP均存在顯著性差異。本組COPD撤機(jī)失敗率65．12%，而其中關(guān)于機(jī)械通氣時(shí)間部分與Luhr o等研究結(jié)果相符，并且國(guó)外相關(guān)Ti/Ttot值、f/VT研究結(jié)果相符，間接證實(shí)了Ti/Ttot值、f/VT對(duì)預(yù)測(cè)撤機(jī)有臨床價(jià)值。另外從本次研究統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Ti/Ttot、f/V 值都不是絕對(duì)的，這可能與患者年齡、病程長(zhǎng)短及基礎(chǔ)疾病有關(guān)。COPD多發(fā)于高齡人群，常伴有其他基礎(chǔ)病，病程長(zhǎng)短不一，即使目前臨床驗(yàn)證行之有效的撤機(jī)方案和撤機(jī)指標(biāo)，仍有一定局限性。但從其結(jié)果不難發(fā)現(xiàn)：患者呼吸機(jī)泵能力參數(shù)能較好作為呼吸機(jī)撤離指標(biāo)，雖然不是很敏感指標(biāo)，但對(duì)于急危重臨床工作還是很有必要的，也有著重要臨床價(jià)值的。同時(shí)要求急危重臨床醫(yī)生在搶救過稱中，盡早控制原發(fā)病，減少相關(guān)并發(fā)癥，恢復(fù)患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使之呼吸生理功能恢復(fù)到可以應(yīng)對(duì)撤機(jī)的臨床需要。

總之，Ti/Ttot、f/VT參數(shù)，對(duì)患者撤機(jī)成功與否具有一定臨床意義，但不能預(yù)測(cè)于呼吸機(jī)撤機(jī)，只是作為目前撤機(jī)參考方案的一種補(bǔ)充和完善，需要和其他撤機(jī)參數(shù)進(jìn)行聯(lián)合使用，最大限度提高撤機(jī)成功與否的預(yù)測(cè)性。

［1］Teixeira C，Teixerira PJ，de Leon PP，et al．Wor k of breathing during sueeessf ul Spontaneous breathing trial［J］．J Crit Care，2009，30：12－13．

［2］陳天君，Thar kur A，陽 甜，等．支氣管肺泡灌洗和自主呼吸試驗(yàn)在慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣中的作用［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41（6）：669－671．

［3］池麗莊，吳恒義．呼吸機(jī)撤機(jī)指數(shù)在呼吸科危重病的應(yīng)用［J］．中國(guó)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2004，2（3）：30－31．

［4］孫師元，杜立峰，黨曉燕．淺快呼吸指數(shù)和呼吸功對(duì)撤機(jī)指導(dǎo)作用［J］．山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，37（7）：730－731．