費(fèi)寶國(guó)

(河北省新樂市中醫(yī)院骨科,河北新樂,050700)

胸腰椎骨折是脊柱疾病中較為常見的一種損傷,多與外傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷有關(guān)。胸腰椎骨折常伴有脊髓和馬尾神經(jīng)損傷,可導(dǎo)致脊柱不穩(wěn),如治療不及時(shí)可能導(dǎo)致患者神經(jīng)系統(tǒng)受損,導(dǎo)致截癱[1]。本研究對(duì)2007年1月—2008年1月本院治療的胸腰椎骨折患者進(jìn)行回顧性分析,比較AF內(nèi)固定和椎弓根釘棒系統(tǒng)在胸腰椎骨折治療中的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選取本院2007年1月—2008年1月收治的胸腰椎骨折患者70例,其中男49例,女21例,平均年齡(31.5±7)歲。致病原因主要為高處墜落傷及交通事故傷;29例爆裂性骨折,38例壓縮性骨折,3例脫位性骨折。其中T11節(jié)段損傷患者11例,T12節(jié)段損傷19例,L1節(jié)段損傷23例,L2節(jié)段損傷9例,L3節(jié)段損傷7例,L4節(jié)段損傷1例。術(shù)前患者行正位以及側(cè)位X線檢查,提示脊柱平均壓縮程度為59%,Coob′S角平均為35°[2]。將患者隨機(jī)分為AF內(nèi)固定組和椎弓根釘棒系統(tǒng)組,每組35例。2組患者年齡、性別、骨折部位等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前行X線、CT檢查,了解脊柱壓縮程度、損傷程度 、Coob′S 角、骨折塊位移、椎管的變化等情況,以確定手術(shù)的方式及入路。同時(shí),對(duì)于有截癱可能的患者行MRI檢查,了解預(yù)后情況。

手術(shù)方法:所有患者給予全身麻醉氣管插管后取俯臥位,使用脊柱手術(shù)托架,墊高胸廓與骨盆,使腹部懸空,中心為受傷的脊椎,取后正中切口,逐層剝離切開皮膚、皮下組織、筋膜等,剝離肌肉使傷椎及其上下的關(guān)節(jié)、椎體、錐板充分暴露,進(jìn)針處位于胸椎以上、關(guān)節(jié)突的外下部和橫突外緣連線,同時(shí)以C型臂X線機(jī)的輔助準(zhǔn)確定位,確定傷椎并準(zhǔn)備置入定位針,并探查四壁和底部,退出定位針,置入椎弓根螺釘或AF內(nèi)固定材料。若有椎管占位>30%并且合并有脊髓神經(jīng)損傷的骨折、脫位,需行傷椎錐板切除減壓,并探查神經(jīng)根,若有壓迫神經(jīng)根可松解神經(jīng)根。單純性壓縮型骨折若其椎體的后緣無缺損,可以直接撐開進(jìn)行復(fù)位,不必切除錐板。取患者自體的髂骨進(jìn)行椎體內(nèi)植骨。創(chuàng)面止血,沖洗過氧化氫、生理鹽水后逐層關(guān)閉切口,留置引流管,接引流袋。

術(shù)后治療:術(shù)后48 h拔除引流管,給予常規(guī)抗生素治療3～7 d,臥床休息1個(gè)月,臥床鍛煉雙上肢雙下肢肌力,術(shù)后1月后可佩戴保護(hù)支架下床活動(dòng)。術(shù)后定期復(fù)查X線和CT了解恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

椎弓根釘棒系統(tǒng)組共2例發(fā)生并發(fā)癥,其中斷釘和螺釘螺帽松動(dòng)各1例,并發(fā)癥發(fā)生率為5.7%;AF內(nèi)固定組共6例發(fā)生并發(fā)癥,其中5例內(nèi)固定松動(dòng),1例斷釘,并發(fā)癥發(fā)生率為17.14%。椎弓根釘棒系統(tǒng)組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于AF內(nèi)固定組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組患者術(shù)后脊柱壓縮程度和Coob′S角恢復(fù)情況比較

術(shù)后影像學(xué)資料顯示,椎弓根釘棒系統(tǒng)組的脊柱壓縮程度由術(shù)前的59%恢復(fù)至10%,Coob′S角由術(shù)前的35°恢復(fù)至術(shù)后8°;AF內(nèi)固定組的脊柱壓縮程度由術(shù)前的59%恢復(fù)至術(shù)后 13%,Coob′S 角由術(shù)前 35°恢復(fù)至 11°。椎弓根釘棒系統(tǒng)組治療效果優(yōu)于AF內(nèi)固定組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

在脊柱損傷中,胸腰椎是最常見的損傷部位。根據(jù)脊柱的解剖結(jié)構(gòu),胸椎后凸,腰椎向前凸起,而胸腰椎段則位于后凸和前凸的交界處[3],在受到外力時(shí)更容易發(fā)生損傷。胸腰椎損傷常常導(dǎo)致脊髓的損傷,造成截癱,影響患者的日常生活質(zhì)量。受傷的脊椎常常容易發(fā)生位移,同時(shí)椎間盤發(fā)生位移壓迫到椎管內(nèi)的神經(jīng)。而現(xiàn)在對(duì)于脊柱的不穩(wěn)定骨折或者伴有神經(jīng)壓迫癥狀的患者都給予手術(shù)治療,盡早恢復(fù)脊柱的生理解剖結(jié)構(gòu),解除椎管內(nèi)的神經(jīng)壓迫癥狀。胸腰椎骨折的手術(shù)方式通常有前路和后路,經(jīng)前路行減壓術(shù)雖然較為完全,但是后路能夠更加充分的暴露視野,創(chuàng)傷小,固定牢固[4]。選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定材料也很重要,本研究中使用了椎弓根釘棒系統(tǒng)和AF內(nèi)固定系統(tǒng)分別對(duì)2組同樣損傷的病例進(jìn)行治療,發(fā)現(xiàn)椎弓根釘棒系統(tǒng)的療效、預(yù)后要優(yōu)于AF內(nèi)固定系統(tǒng),且椎弓根釘棒系統(tǒng)的并發(fā)癥發(fā)生率要低于AF內(nèi)固定系統(tǒng)。在椎弓根釘棒系統(tǒng)中,僅發(fā)生1例斷釘和1例螺帽松動(dòng),而AF內(nèi)固定則出現(xiàn)5例內(nèi)固定松動(dòng),1例斷釘。在行椎弓根釘棒系統(tǒng)手術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①術(shù)前要仔細(xì)閱片,分析損傷情況和位置,測(cè)量椎弓、上下椎體的橫徑,Coob′s角等,同時(shí)考慮好手術(shù)方式,進(jìn)針方向等術(shù)前準(zhǔn)備;②進(jìn)針時(shí)最好不用電鉆或者錘子擊打,最好用手來建立骨通道,螺釘進(jìn)入椎弓根應(yīng)深入椎弓根椎體的2/3,不超過椎體前壁[5];③若爆裂性骨折患者椎管內(nèi)占位>30%且有脊髓損傷癥狀需行椎管切開減壓并且摘除小骨塊;④有些患者在手術(shù)時(shí)給予俯臥位手術(shù)支架腹部懸空后脊柱后凸自行矯正導(dǎo)致coob′s角減少,或者撐開復(fù)位時(shí),后凸畸形可被矯正,因此在復(fù)位時(shí)應(yīng)行C臂機(jī)X線檢查,確定位置及coob′s角。使用椎弓根釘棒系統(tǒng)固定脊柱骨折能達(dá)到良好的復(fù)位,但其受傷的脊椎不再具有負(fù)重能力,因此同樣要注意其植骨融合。內(nèi)固定失敗多是因?yàn)橹补侨诤喜粔?本組行椎弓根釘棒系統(tǒng)治療的患者沒有出現(xiàn)腰背部疼痛,僅1例斷釘和1例螺帽松動(dòng)。出現(xiàn)斷釘和松動(dòng)等情況,主要有以下幾個(gè)方面的原因:①螺釘受力時(shí)不均勻?qū)е侣葆斔蓜?dòng);②術(shù)后鍛煉復(fù)健不恰當(dāng),造成斷裂[6];③椎體骨折程度較嚴(yán)重;④手術(shù)時(shí)操作不當(dāng);⑤患者可能存在骨質(zhì)疏松。主要預(yù)防措施有:降低主要承載作用螺釘?shù)呢?fù)重量,進(jìn)入螺釘通道的螺釘要做足夠深入,爭(zhēng)取一次植釘成功,避免反復(fù)換釘造成螺釘通道松動(dòng),術(shù)后避免過早活動(dòng),避免過早負(fù)重,應(yīng)佩戴支架再進(jìn)行復(fù)健鍛煉,而骨質(zhì)疏松的患者應(yīng)進(jìn)行植骨融合。

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