李成綱,爾雅娜,李海濤

(河北省遵化市人民醫(yī)院,1.外科;2.婦產(chǎn)科,河北遵化,064200)

輸尿管損傷為子宮切除術(shù)極少發(fā)生的并發(fā)癥,隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用,輸尿管損傷發(fā)生率呈上升趨勢。現(xiàn)將本院腹腔鏡子宮切除術(shù)致輸尿管損傷2例病案進(jìn)行臨床分析。

1 臨床資料

例1:患者50歲,因子宮腺肌癥行腹腔鏡輔助下子宮切除術(shù),術(shù)中見子宮增大如孕13周大小,形態(tài)飽滿,質(zhì)硬,雙側(cè)輸卵管積水,手術(shù)經(jīng)過較困難,術(shù)后留置經(jīng)陰道腹腔引流管,患者于術(shù)后2 d排氣,但一直訴右側(cè)髂腰區(qū)酸痛,排尿正常,陰道引流無液體,于術(shù)后3 d拔除。當(dāng)日大量清亮液體自陰道流出,術(shù)后4 d行美蘭稀釋液膀胱注入,見陰道內(nèi)仍為清亮液體流出,術(shù)后5 d開始陰道流液明顯減少,外陰開始腫脹,予補(bǔ)充蛋白及硫酸鎂外敷均無好轉(zhuǎn)。術(shù)后6 d行靜脈腎盂造影示:右腎顯影延遲,右腎積水,右輸尿管擴(kuò)張,右側(cè)輸尿管下段近膀胱壁段見造影劑外滲,不除外輸尿管陰道瘺。行輸尿管鏡檢查見右側(cè)輸尿管距開口處有一2.5 cm破口,輸尿管嚴(yán)重水腫。試行右側(cè)輸尿管插管失敗,左側(cè)輸尿管無異常。于當(dāng)日行經(jīng)腹右側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù)+雙J管置入術(shù)中順利,術(shù)后外陰水腫消失。術(shù)后2.5個(gè)月拔除D-J管,復(fù)查靜脈腎盂造影腎臟顯影良好。

例2:患者50歲,因子宮肌瘤行腹腔鏡輔助下子宮切除術(shù),術(shù)中見子宮稍大于正常,形態(tài)飽滿,質(zhì)硬,雙側(cè)輸卵管積水,手術(shù)經(jīng)過較順利,術(shù)后10 d開始出現(xiàn)右側(cè)腰痛及尿頻,術(shù)后13 d來院檢查右腎區(qū)叩痛。入院后予抗感染治療,入院3 d開始陰道流水,檢查陰道殘端局部線結(jié)外露,予美蘭稀釋液膀胱注入,見陰道內(nèi)仍為清亮液體流出,即行靜脈腎盂造影示:右腎盂腎盞輕度積水,右輸尿管中上段輕度擴(kuò)張,右側(cè)輸尿管局段(近膀胱壁段)顯示不清,不除外輸尿管陰道瘺。于入院后第6天行經(jīng)尿道右輸尿管鏡檢輸尿管雙 J管植入術(shù),術(shù)后陰道逐漸無流水,術(shù)后4個(gè)月行輸尿管雙J管取出術(shù)。術(shù)后恢復(fù)好。

2 討 論

2.1 輸尿管損傷原因

首先腹腔鏡子宮切除術(shù)出現(xiàn)輸尿管陰道瘺的原因主要為術(shù)中輸尿管的電損傷和輸尿管的血供受損所致。女性輸尿管向前、向下、向內(nèi)行進(jìn)過程中,距子宮頸約2.5 cm,從子宮動脈后下方繞過,在子宮陰道上部外側(cè)約2 cm向前行進(jìn),然后斜向內(nèi)側(cè),經(jīng)陰道前面至膀胱底,再斜行進(jìn)入膀胱[1]。因此,術(shù)中縫扎、鉗夾或過分游離輸尿管,均有可能造成輸尿管的直接損傷或其血液供應(yīng)受到直接影響。腹腔鏡子宮切除術(shù)發(fā)生輸尿管損傷主要有以下原因:術(shù)中用雙極電凝分離止血時(shí)由于解剖層次不清或大面積電凝導(dǎo)致輸尿管電凝損傷;術(shù)中游離輸尿管損傷輸尿管鞘膜,引起輸尿管的缺血、壞死而形成尿漏;術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足,尤其是手術(shù)開展初期,對手術(shù)部位的局部解剖不熟悉或術(shù)中發(fā)生大出血時(shí)慌亂鉗夾或大塊縫扎止血時(shí)易損傷輸尿管[2];其次,由于子宮內(nèi)膜異位癥、腫瘤浸潤等原因使輸尿管發(fā)生解剖變異,術(shù)中大塊鉗夾電凝,誤認(rèn)為結(jié)締組織而損傷。因此,手術(shù)醫(yī)師必須重視并熟練掌握局部的解剖關(guān)系,對避免副損傷尤為重要。另外:可能與術(shù)者所站位置有關(guān),以上2例均發(fā)生在右側(cè)輸尿管。可能與術(shù)者處理左側(cè)子宮血管時(shí)電凝器械與組織呈垂直關(guān)系,接觸點(diǎn)小,熱損傷面積小,而右側(cè)則難以做到電凝時(shí)器械與組織的垂直關(guān)系,繼而出現(xiàn)熱損傷面積大,因此損傷右側(cè)輸尿管機(jī)率大于左側(cè)。因此,對于較大的子宮,手術(shù)時(shí),更要注意解剖關(guān)系、操作技巧。術(shù)者應(yīng)熟知各種器械的性能及熱損范圍也是至關(guān)重要的。在電凝時(shí)應(yīng)遵循“小功率、短時(shí)間、輕接觸”的原則,尤其在輸尿管走形部位[3]。

2.2 輸尿管損傷的診斷

術(shù)中極少能發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷,即使術(shù)中見輸尿管蠕動好,也不能證明輸尿管無損傷。往往患者出現(xiàn)腹脹、腰酸或陰道流液時(shí)才會引起重視。輸尿管損傷致尿液外漏,留置腹腔會影響腸功能,從而出現(xiàn)腹脹;當(dāng)尿液滲入周圍組織,導(dǎo)致周圍組織水腫,甚至感染。方法:①超聲檢查,了解盆腔內(nèi)情況及泌尿系統(tǒng)情況;②美蘭稀釋液膀胱注入,適合陰道流液病人,檢查陰道內(nèi)液體顏色是否變化,如仍為尿色,則考慮輸尿管損傷;③靜脈腎盂造影,了解輸尿管走形及造影劑是否外滲、外滲部位,從而了解輸尿管損傷部位;④膀胱鏡檢查,了解輸尿管開口噴尿情況及膀胱是否有瘺口;⑤腎圖檢查,了解患腎功能。經(jīng)過上述檢查可有助于診斷輸尿管損傷。

2.3 輸尿管損傷的治療

術(shù)中發(fā)生輸尿管損傷,通常采取即時(shí)外科修復(fù)。然而,手術(shù)修復(fù)時(shí)機(jī)和治療方式選擇一直存在爭議。有人主張?jiān)缙谛迯?fù),也有人主張瘺發(fā)生3個(gè)月后手術(shù)最佳。主張?jiān)缙谛迯?fù)者認(rèn)為延期手術(shù)可增加引流不暢或輸尿管梗阻導(dǎo)致腎功能喪失的危險(xiǎn)性,且局部炎癥難以控制,瘺管不能自行愈合,患者要經(jīng)歷等待手術(shù)過程中漏尿?qū)ι眢w或精神帶來的巨大痛苦[4]。主張?jiān)缙谛迯?fù)的報(bào)道中,成功率86%～100%,不僅減輕病人在等待手術(shù)期間精神上和經(jīng)濟(jì)上的壓力,同時(shí),外科清創(chuàng)也不需要等待時(shí)機(jī),延期修復(fù)反而增加了操作風(fēng)險(xiǎn),也因局部組織增生導(dǎo)致操作困難。主張延期手術(shù)者認(rèn)為,手術(shù)太早,由于尿外滲引起的組織炎性反應(yīng)沒有完全消失,瘺道周圍組織的修復(fù)能力差,易導(dǎo)致手術(shù)失敗。應(yīng)先做尿道引流,待局部炎癥控制,輸尿管供血改善后再行修復(fù)手術(shù),這樣會提高成功率。提倡延期修補(bǔ)的成功率為88%～94%,兩者無明顯差異。以上2例病案均在輸尿管損傷1個(gè)月內(nèi)治療,效果滿意。因此,在病人身體狀況允許的情況下,盡早治療,也是可行的,這樣可以減少病人等待手術(shù)過程中漏尿?qū)ι眢w或精神帶來的巨大痛苦。對于輸尿管損傷的治療方法有放置輸尿管支架管、輸尿管修補(bǔ)術(shù)、輸尿管端端吻合術(shù)、輸尿管膀胱抗返流再植術(shù)、腎造瘺或腎切除術(shù)等,還可考慮行腸代輸尿管或自體腎移植術(shù),具體選擇因視輸尿管損傷的時(shí)間、程度、患者的一般情況、及患腎腎功能而定。對于病程短、損傷輕、上尿路梗阻不明顯的患者,可通過膀胱鏡或輸尿管鏡放置輸尿管支架管,保留3～6個(gè)月,這樣處理可能使損傷小的瘺口愈合,并且具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)[5]。

綜上所述,婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)具有高度的泌尿系保護(hù)和損傷識別意識,同時(shí)應(yīng)及時(shí)與泌尿科醫(yī)師溝通,以提高修補(bǔ)質(zhì)量、減少并發(fā)癥。對于腹腔鏡手術(shù)要求術(shù)者一定要了解解剖學(xué)關(guān)系,熟練掌握腹腔鏡手術(shù)技巧,掌握器械的性能及使用方法,術(shù)中謹(jǐn)慎操作,遇到突發(fā)情況要做到不慌亂,避免大塊鉗夾電凝,必要時(shí)改開腹手術(shù),不要盲目追求微創(chuàng),從而造成重創(chuàng)。另外,術(shù)前根據(jù)病人的具體病情充分估計(jì)術(shù)中難度,必要時(shí)術(shù)前放置輸尿管支架。術(shù)后嚴(yán)密觀察病人,重視患者主訴,拓寬思路,以快捷的檢查手段做出準(zhǔn)確的診斷及為病人施行最佳的治療,最大程度減少病人病痛,減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

[1]梅驊,蘇澤軒,鄭克立.泌尿外科臨床解剖學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:37.

[2]王輔,杜維成.膀胱陰道瘺并發(fā)輸尿管陰道瘺診治研究(附11例報(bào)告)[J].臨床泌尿外科雜志,2005,20(11):677.

[3]馬志松,蘇悅.腹腔鏡子宮切除術(shù)輸尿管損傷的預(yù)防[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(2):153.

[4]張道新,吳國荃.輸尿管陰道瘺的早期修復(fù)[J].中華泌尿外科雜志,1998,19(1):20.

[5]許海斌,關(guān)超,谷明利.輸尿管陰道瘺9例診治分析[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,34(1):56.