西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 （西安710004） 武阿麗 吳 兵張亞飛 周景麗 武舍舍 董 蕾

目前對(duì)于結(jié)腸息肉（尤其是直徑＜2．0c m）的內(nèi)鏡下治療多采用氬離子凝固術(shù)（APC）及經(jīng)圈套器高頻電切除術(shù)，為探討結(jié)腸鏡下治療結(jié)腸息肉更為安全有效的方法，現(xiàn)將內(nèi)鏡下氬離子凝固療法、內(nèi)鏡下高頻電切術(shù)及內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）3種方法治療結(jié)腸息肉的療效，對(duì)比分析如下。

對(duì)象與方法

1 對(duì) 象 2010年9月至2011年10月我們共行電子結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸息肉患者3748例，檢出456例，總計(jì)1037枚；結(jié)腸息肉756枚，其中炎性息肉253枚，腺瘤503枚；男439枚，女317枚，男女性別比1．38∶1，年齡67±13．4（11～85）歲?；颊叻譃?組：APC組、經(jīng)圈套器高頻電切除術(shù)組及EMR組，所有行息肉切除術(shù)的患者隨訪期為術(shù)后3個(gè)月。

2 方 法 采用電子結(jié)腸鏡（CF－Q240型、CFH260型，Oly mpus，Tokyo，Japan），高頻電氬氣刀發(fā)生器（APC ICC200，APC300，Erbe Elektro medizin，Tübingen，Ger many），EMR一次性圈套器 （WF－2421DT，Oly mpus，Tokyo，Japan）。術(shù)前禁食6h，術(shù)前3h口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（恒康正清）溶液2000 ml，首次劑量口服600～800 ml，每隔15 min口服250 ml，并囑患者盡量排凈糞便以達(dá)清潔腸道目的。APC組采用ERBE ICC200＋APC300的手術(shù)方式，氬氣流量為2L/min，電凝指數(shù)為A40－60，功率為50 W，ERBE胃腸道內(nèi)鏡專用APC探頭（直徑2．3 mm，長(zhǎng)3．2 mm），使用前常規(guī)進(jìn)行設(shè)備調(diào)試。結(jié)腸鏡進(jìn)鏡至病變部位，近鏡觀察息肉大小，充分換氣后經(jīng)內(nèi)鏡鉗道插入氬離子凝固導(dǎo)管，直至病灶上方0．3c m，以每次約1～3s的時(shí)間給予APC治療。凝固后病灶表面泛白、泛黃甚至出現(xiàn)黑樣變，一般以內(nèi)鏡下整個(gè)病灶灼除為止。經(jīng)圈套器高頻電切組用圈套器套住隆起息肉基底部，通以高頻電流發(fā)生器（Endo cut ICC 200，功率35 W），圈套切除病變，脫落后基底部表面發(fā)白。內(nèi)鏡下直接用圈套器摘除息肉并回收部分病枚的局部殘留病變，必要時(shí)需行氬離子凝固治療。EMR組用內(nèi)鏡注射針選擇口側(cè)端及肛側(cè)端兩點(diǎn)于病變邊緣約1～2 mm處分別進(jìn)針，依次注射l∶10 000腎上腺素5～10 ml，使息肉與黏膜下層分離并明顯抬舉，病灶周邊黏膜明顯發(fā)白、隆起后使用圈套器套住隆起息肉基底部，通以高頻電流發(fā)生器，功率35 W，連同病灶周?chē)僭S正常黏膜一次性整塊圈套切除，內(nèi)鏡下用圈套器或活檢鉗將摘除息肉回收。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所得計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 切除效果評(píng)價(jià) 術(shù)畢即時(shí)內(nèi)鏡下觀察病變部位邊緣及基底部有無(wú)息肉組織殘留。內(nèi)鏡下切緣為正常黏膜，基底為正常粘膜下固有肌層為完整切除。APC組治療扁平及淺表隆起的結(jié)腸息肉共327枚，均一次性治愈，高頻電圈套器切除治療組治療淺表隆起的結(jié)腸息肉35枚，13枚需再次治療或補(bǔ)用APC。EMR組治療扁平及淺表隆起153枚，12枚需要再次治療。APC組（治愈率100%）、EMR組（治愈率96．7%）和高頻電切組（治愈率63．4%）相比對(duì)于治療扁平及淺表隆起的結(jié)腸息肉均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）；而APC組和EMR組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于亞蒂隆起及有蒂隆起APC治療共51枚，經(jīng)復(fù)查13枚需行再次治療。高頻電圈套器切除治療組治療亞蒂隆起及有蒂隆起的結(jié)腸息肉80枚，5枚需要再次治療。EMR組治療扁平及淺表隆起153枚，12枚需要再次治療；亞蒂隆起及有蒂隆起84枚，均一次性治愈。高頻電切組（治愈率94．5%）、EMR組（治愈率100%）和APC組（治愈率74．5%）相比對(duì)于治療亞蒂隆起及有蒂隆起的結(jié)腸息肉均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）；而APC組和EMR組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 并發(fā)癥 氬離子凝固術(shù)組出現(xiàn)粘膜下氣腫23枚，均無(wú)出血及穿孔。高頻電圈套器切除治療組治療扁平或淺表隆起共63枚，穿孔1枚；治療亞蒂隆起及有蒂隆起共52枚，出血5枚，其中1枚大出血。EMR組治療扁平及淺表隆起153枚及亞蒂隆起及有蒂隆起84枚均無(wú)出血及穿孔病例，2枚行粘膜下注射時(shí)注射針刺入粘膜壁毛細(xì)血管形成血腫。

討 論

Arai等［1］認(rèn)為凡是從粘膜表面突出到腸腔的息肉狀病變，在未確定病理性質(zhì)前均稱為息肉，病理學(xué)將結(jié)腸黏膜息肉樣病變分為腫瘤性和非腫瘤性息肉。非腫瘤性息肉包括炎癥性息肉、增生性息肉等，一般不會(huì)癌變或發(fā)生出血等并發(fā)癥，部分無(wú)需治療；腫瘤性息肉包括結(jié)腸腺瘤則是一種癌前病變，需內(nèi)鏡或手術(shù)治療［2］。結(jié)腸息肉的發(fā)生與許多因素有關(guān)：①長(zhǎng)期腹瀉引起的腸道粘膜慢性炎癥導(dǎo)致腸道息肉生長(zhǎng)；②長(zhǎng)期便秘時(shí)糞便長(zhǎng)期在腸道內(nèi)產(chǎn)生毒素導(dǎo)致腸粘膜慢性炎癥，易生長(zhǎng)息肉；③遺傳及病毒感染有關(guān)；④年齡：結(jié)腸息肉的發(fā)病率隨年齡的增大而增高［2－3］。

APC技術(shù)是利用高頻電流及單極技術(shù)，通過(guò)電離的具有導(dǎo)電作用的氬離子體（氬氣），對(duì)病變組織產(chǎn)生凝固效應(yīng)［4］。腸穿孔是內(nèi)鏡下切除結(jié)腸息肉的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生多因腸壁薄、病變范圍大，特別是操作不當(dāng)?shù)仍蛞?。而APC的特點(diǎn)是凝固深度的自限性，因此對(duì)避免結(jié)腸穿孔發(fā)揮重要作用。Church等［5］認(rèn)為提示大于3c m的息肉惡變的可能性大，且內(nèi)鏡處理難度較大，因此是內(nèi)鏡治療的相對(duì)禁忌證。因此經(jīng)內(nèi)鏡治療的結(jié)腸息肉直徑主要是≤3c m，通過(guò)對(duì)治療結(jié)果的觀察，我們認(rèn)為APC組對(duì)于扁平及淺表隆起的結(jié)腸息肉具有較好的治療效果，經(jīng)3個(gè)月后復(fù)查觀察可一次治愈；但對(duì)于亞蒂隆起及有蒂隆起，經(jīng)復(fù)查部分需行2次治療，其主要原因是應(yīng)用APC治療時(shí)，凝固深度較淺（＜0．3c m），雖保證了使用的安全性，但不能一次性使病變完全焦灼，因此APC的使用也具有一定局限性。因APC為電凝治療，本組均不能完整切除病變。所以，我們認(rèn)為亞蒂隆起及有蒂隆起，應(yīng)盡量避免采用APC治療。經(jīng)圈套器高頻電切除術(shù)組治療直徑＜1．0c m的扁平或淺表隆起時(shí)，出現(xiàn)穿孔1例，部分病例因組織焦灼碳化，無(wú)法進(jìn)行病理診斷。

Do minitz等［6］報(bào)道電凝切除術(shù)穿孔的發(fā)生率為0．32%，本研究中電凝切除組也出現(xiàn)穿孔1例，而APC組沒(méi)有出現(xiàn)穿孔并發(fā)癥，和其結(jié)論相一致。因此，對(duì)于鏡下治療直徑＜1．0c m的扁平或淺表隆起應(yīng)避免選擇直接經(jīng)圈套器高頻電切除術(shù)治療。治療直徑＞1．0c m亞蒂隆起及有蒂隆起時(shí)出血5枚，其中2枚由于配合人員使用圈套器勒除病變時(shí)未接通高頻電發(fā)生器，出現(xiàn)少量出血，經(jīng)鏡下噴灑1∶10000腎上腺素后出血停止。1枚出血較多，經(jīng)鈦夾止血治療后停止出血，均無(wú)粘膜下氣腫病例。由于部分高頻電切除術(shù)圈套器圈套結(jié)腸息肉基底部不完全，因此這些病例需與APC聯(lián)合對(duì)于病變基底部進(jìn)行處理。Nene man等［7］統(tǒng)計(jì)分析后認(rèn)為，應(yīng)用APC處理圈套器治療后的殘余組織，結(jié)腸息肉的有效率為96．4%。但結(jié)果對(duì)于直徑＞2c m的息肉的治療，仍然存在一定的爭(zhēng)議。EMR組治療直徑＜1．0c m扁平、淺表隆起及直徑＞1．0c m亞蒂隆起、有蒂隆起均無(wú)出血和穿孔病變；2枚行粘膜下注射時(shí)注射針刺入粘膜壁毛細(xì)血管形成血腫，但無(wú)活動(dòng)性出血，術(shù)后復(fù)查結(jié)腸鏡示血腫已被吸收，切除的病變標(biāo)本多聚甲醛固定后均可行完整的病理學(xué)檢查。因此，我們認(rèn)為在治療結(jié)腸息肉，EMR與APC和經(jīng)圈套器高頻電切除術(shù)相比更為安全有效。Amonkar等［8］認(rèn)為，結(jié)腸息肉的內(nèi)鏡下治療術(shù)后1、3、5年的復(fù)發(fā)率分別為10．9%、38．2%、52．6%。對(duì)于結(jié)直腸息肉尤其是腺瘤性息肉切除術(shù)的病例的術(shù)后長(zhǎng)期隨訪及復(fù)查非常重要。因此，EMR等內(nèi)鏡下治療結(jié)腸息肉的長(zhǎng)期有效性有待于進(jìn)一步觀察。

［1］Arai T，Kino I．Role of apoptosis in modulation of t he growth of hu man colorectal tubular and villous adeno mas［J］．J Pathol，1995，176（1）：37－44．

［2］Mc Cashland T M，Brand R，Lyden E，et al．Gender differences in colorectal polyp s and t u mors［J］．Am J Gastr oenter ol，2001，96（3）：882－886．

［3］Levin B，Smith RA，F(xiàn)eld man GE，et al．Pri mitig early detection tests for colorectal carcio ma and adeno matous polyps：afra mewor k for action：the strategicplan of the National Colorectal Cancer Roundtable［J］．Cancer，2002，95（8）：1618－1628．

［4］吳云林，馮 莉，孫 波，等．氬離子血漿凝固術(shù)治療胃腸廣基扁平息肉和出血［J］．中華消化內(nèi)鏡雜志，2001，18（6）：325－327．

［5］Church JM．Experience in the endoscopic management of large colonic polyps［J］．ANZ J Sur g，2003，73：988－995．

［6］Do minitz JA，Eisen GU，Baron T H．Co mplicationsofcolonoscopy［J］．Gastrointestinal Endoscopy，2003，57（4）：441－445．

［7］Neneman B，Gasiorowska A，Maecka－Panas E．The effica－cy and safety of argon plas ma coagulation（APC）in the manage ment of polyp remnants in sto mach and colon［J］．Adv Med Sci，2006，51：88－93．

［8］Amonkar MM，Hunt TL，Zhou Z，et al．Surveillance patter ns and polyp recurrence following diagnosis andexcision of eolorectal polyps in amedicare population［J］．Cancer Epide miol Bio mar kers Prey，2005，14：77－83．