趙艷芳綜述 沈麗達審校

1 胃癌營養(yǎng)風險的流行病學

據學者報道[1,2]在惡性腫瘤中胃癌發(fā)病率居第4位，死亡率居第2位。研究報道胃癌住院患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為15%～55%[3,4]?；颊咴谧≡浩陂g接受手術或圍手術期放射、化學療法等治療后，飲食攝入減少、分解代謝增加,營養(yǎng)加劇，嚴重影響了抗癌治療的療效及耐受性。有研究顯示，營養(yǎng)不良的胃腸癌患者在實施術前和術后營養(yǎng)支持后，術后并發(fā)癥及非感染并發(fā)癥發(fā)生率低于未施行營養(yǎng)支持組[5]。圍手術期營養(yǎng)支持可以維護臟器、組織和免疫功能并促進機體康復和修復。

早在1932年，Warren等[6]就發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者主要致死原因是營養(yǎng)不良；腫瘤惡病液質可導致患者內臟和軀體蛋白質消耗，損害機體組織結構和器官功能，而較弱機體免疫力會增加宿主易感性。營養(yǎng)不良時機體能量儲備不足，免疫功能下降。胃癌患者營養(yǎng)不良可增加手術危險性、手術后并發(fā)癥發(fā)生率，延長住院時間，明顯增加醫(yī)療費用。經大組腫瘤病例分析，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)狀況良好的腫瘤患者的生存率明顯優(yōu)于營養(yǎng)不良患者，伴有營養(yǎng)不良和免疫功能減退時，術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均上升。因此，對多數(shù)需手術治療而又伴有營養(yǎng)不良的腫瘤患者而言，圍手術期營養(yǎng)支持顯得尤為重要。而對于應用化療或放療作為治療手段的、伴營養(yǎng)不良或不能正常攝食的腫瘤患者，營養(yǎng)支持同樣必要。合理、有效地提供營養(yǎng)支持，可改善大部分營養(yǎng)不良腫瘤患者的營養(yǎng)狀況，提高患者對治療的耐受性，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善預后。

2 胃癌患者營養(yǎng)不良的影響因素

2.1 胃癌本身引起的營養(yǎng)不良

胃癌[3]患者普遍存在不同程度的蛋白質-熱量營養(yǎng)不良(protein-energy malnutrition，PEM) ，而惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、麻痹性腸梗阻、口腔炎、消化道黏膜損傷等是化療患者常見的不良反應，嚴重的胃腸道反應使患者食量減少，營養(yǎng)物質攝入不足，導致機體抵抗力降低，從而影響化療正常進行，甚至終止治療，因此胃癌患者的營養(yǎng)支持倍受關注。

warren等[6]在1932年估測出癌癥死亡患者中有超過1/5的患者可以用營養(yǎng)不良和消瘦來解釋。影響胃癌患者營養(yǎng)不良的因素十分復雜，包括膳食攝入減少、手術創(chuàng)傷和應激等因素。kern等[6]在1988年提出腫瘤-宿主應答對癌癥惡病體質理論假設，其核心是宿主-腫瘤相互作用產生具有代謝活性的細胞因子如白細胞介素 IL-1、IL-6惡病質素(cachectin)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)、TNF -a誘發(fā)宿主代謝異常及食欲減退，腫瘤細胞能夠分泌脂肪活性因子和蛋白質活性因子，不僅直接作用于脂肪組織和骨骼肌，而且具有類似激素作用，并通過食欲減退誘發(fā)體重減低。

2.2 腫瘤治療引起的營養(yǎng)不良

胃腸道的部分切除會導致消化和吸收功能障礙。由于手術導致胰腺內、外分泌障礙，從而使消化吸收及能量利用發(fā)生障礙；由于手術導致膽道功能障礙，因此營養(yǎng)物質尤其是脂肪難以消化吸收?；煂C體的影響：化療會引起消化道癥狀如惡心、嘔吐、腹瀉甚至是厭食癥。同時放療、生物治療等也可影響機體的營養(yǎng)狀態(tài)。

3 胃癌營養(yǎng)風險篩查方法

20世紀70年代以來，營養(yǎng)評定方法在國際上取得了長足發(fā)展[7]。2005年 Green等[8]在 Medline,Cinahl,Embase和The British Nurhing Index數(shù)據庫中檢索從1985年至2002年發(fā)表的所有論文，統(tǒng)計出營養(yǎng)風險篩查方法和營養(yǎng)風險評估工具共計71個，但絕大多數(shù)沒有評估工具的效度、可靠性、特異性、敏感性和可行性。目前在臨床工作中應用的營養(yǎng)評定工具有10余種，多為復合型營養(yǎng)評定工具，沒有1種專門針對胃癌特異性和敏感性的工具或者方法[9]，除了傳統(tǒng)的或單一的指標評價外。常用方法有以下幾種。

3.1 預后營養(yǎng)指數(shù)(Prognostic nutritional index,PNI)

PNI由美國退伍軍人協(xié)會腸外營養(yǎng)研究協(xié)作組于1991年開發(fā),該工具根據血清白蛋白濃度,體重減少百分比進行營養(yǎng)風險篩查,用于預測患者術后發(fā)生并發(fā)癥及死亡的可能性。即PNI(%) = 158-16.6×人血白蛋白水平(g/dl)-0.78×肱三頭肌皮褶厚度(mm)-0.20×血漿轉鐵蛋白水平(mg/dl)-5.8×遲發(fā)性超敏皮試值。其中遲發(fā)性超敏皮試值的取值范圍為：無反應為0；硬結直徑小于5 mm和大于5 mm時分別取值為1或2。算出的PNI值所體現(xiàn)的應用價值在于：當PNI值≥50%時，說明手術風險極高，患者術后發(fā)生死亡可能性較PNI值小者明顯增加；當40%≤PNI<50%、30%≤PNI<40%以及PNI<30%時，分別說明患者手術風險為中度、輕度及極小可能性發(fā)生術后并發(fā)癥及死亡。該方法主要用于評定手術危險性，以及預測患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率高低，若PNI﹥40%，該工具預測患者發(fā)生膿毒血癥的敏感度可達89%[10]。由于PNI指標評估過程較為繁瑣，臨床較少應用。

3.2 主觀全面評定法(subjective global assessment，SGA)

SGA是 ASPEN推薦的臨床營養(yǎng)狀況評估工具,美國腸內腸外營養(yǎng)學會也曾推薦此評估工具為腫瘤營養(yǎng)狀況的評價工具，包括詳細的病史與身體評估參數(shù)[11]。SGA評估內容(所有亞指標均分為A、B、C 3個等級)：①近2周體重變化；②進食改變；③胃腸道癥狀；④活動能力變化；⑤應激反應；⑥肌肉消耗；⑦肱三頭肌皮褶厚度；⑧踝部水腫。上述指標中至少5項屬于C或B級者，可分別判定為重度營養(yǎng)不良或輕-中度營養(yǎng)不良。SGA對判斷營養(yǎng)不良的靈敏度為82%，特異度為72%[12]。

3.3 微型營養(yǎng)評定(mini-nutrition assessment，MNA)

MNA主要用于老年患者營養(yǎng)風險評估。Barone等[13]研究發(fā)現(xiàn)，MNA比 SGA更適合于 65歲以上嚴重營養(yǎng)不足的患者，不僅適用于住院患者，也可用于家庭照顧患者[14]。評估指標：①應用測量工具得出患者體重、身高等值，計算出BMI數(shù)值，仔細對患者近期體重變化程度進行詢問；②全面評價指標，包括患者平時生活類型、有或無急性病史、既往或現(xiàn)在用藥史、患者神經或心理疾病史、平時活動能力、是否存在或者出現(xiàn)皮膚潰爛現(xiàn)象；③飲食問卷，包括詢問患者平時及現(xiàn)在的食欲情況、平均每日攝入量、是否存在攝食障礙、攝入食品種類、類型及能量-蛋白質攝入量、飲水情況；④主觀評定自己對健康及營養(yǎng)狀況的自我監(jiān)測等。以上4大項目共計有18個亞項，MNA總評分即上述18個亞項得分總計。評分標準如下：MNA總分≥24分表示患者一般營養(yǎng)狀況良好；若17分≤MNA評分≤24分表示患者目前有潛在營養(yǎng)不良風險，需要定期復篩；若總分小于17分，則表示患者已經存在營養(yǎng)不良狀況，有必要進行下一步的營養(yǎng)支持處理。MNA的優(yōu)點在于無創(chuàng)、評分尺度較清晰等，它和傳統(tǒng)營養(yǎng)狀況評估方法有著較好的一致性[15]。Guigoz等[16]將 MNA用于社區(qū)健康老年人群的營養(yǎng)篩查，結果顯示 MNA既可發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險以及和營養(yǎng)風險相關的生活方式，也可用于那些白蛋白和體重指數(shù)( body mass index,BMI)均正常的人群。MNA快速、簡單、易操作 。新版本的 MNA包括營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評估兩部分，可進行營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風險的評估。Bleda等[17]研究顯示，針對老年患者,MNA(70%)較SCA(45%)更能篩查出營養(yǎng)不良的患者；與SGA靈敏度(82%)比較，MNA靈敏度更高(96%)。

3.4 營養(yǎng)風險篩查2002(nutritional risk screening 2002 ，NRS2002)

營養(yǎng)風險篩查已越來越廣泛應用于胃癌營養(yǎng)風險的評估，對胃癌患者臨床結局的預測和合理制定營養(yǎng)支持方案具有良好的指導意義。于是2002年歐洲學者提出了營養(yǎng)風險篩查2002(NRS2002)工具，該工具的有效性已經為大量臨床研究所證實。NRS2002在國內應用有很好的適應性。梁曉坤等[4]驗證了NRS2002在中、美兩所教學醫(yī)院中患者的適應性，其適用率分別為94.0%和99.5%[18,19]。NRS2002在臨床應用簡便易行，便于更快地掌握患者的情況，更有利于進一步指導臨床治療。NRS2002內容包括3個方面：①營養(yǎng)狀況受損評分(0～3分)；②疾病的嚴重程度評分(0～3分)；③年齡評分：年齡≥70歲者加1分；總分為0～7分。根據對128個關于營養(yǎng)支持與臨床結局的隨機對照實驗(RCT)的分析發(fā)現(xiàn)，在NRS評分≥3分的情況下，大部分研究顯示營養(yǎng)支持有效(能夠改善臨床結局)，而在NRS評分<3分的情況下，大部分研究顯示營養(yǎng)支持無效。因此將是否具有營養(yǎng)風險的評分切割點定為3分，即NRS評分≥3分為具有營養(yǎng)風險，需要根據患者的臨床情況，制定基于個體化的營養(yǎng)計劃，給予營養(yǎng)干預。而NRS<3分者雖然沒有營養(yǎng)風險，但應在其住院期間每周篩查1次。

4 胃癌營養(yǎng)不良的治療進展

4.1 營養(yǎng)治療的途徑

主要是腸內營養(yǎng)(EN)。EN主要途徑有：①通過鼻導管，即鼻腸管(經一側鼻腔將營養(yǎng)管放到吻合口遠端)，術中空腸造口(術中經皮空腸造口將營養(yǎng)管放到吻合口遠端)。②滴注方式：間歇性重力滴注和連續(xù)性經泵滴注。經泵滴注有多種滴注模式，滴速控制更加準確。腸外營養(yǎng)(PN)，主要通過靜脈途徑為機體提供營養(yǎng)物質至胃腸內，采用大袋或隔膜袋，通過外周或中心靜脈滴注[20]。

4.2 臨床營養(yǎng)種類及適應證

根據腸內營養(yǎng)(EN)制劑的體外預消化程度及功能，分為5類：①口服的補充飲食如愛倫多；②化學成分明確的預消化要素飲食(主要是單體營養(yǎng)素)，如百普素，百普力等；③部分預消化的多聚體飲食，如安素、能全素等；④特殊飲食(添加精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸和生長激素等特殊物質的飲食)如瑞先。⑤特殊疾病的飲食(心肺功能衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭、代謝缺陷癥專用膳食等)。部分預消化多聚體制劑適用于胃腸道功能正?；蚪咏＃韫茱曔M行EN治療的患者，化學成份明確的預消化要素飲食(主要為單體營養(yǎng)素)適用于胃腸功能障礙患者，其氮源為游離氨基酸單體或水解蛋白短肽，碳水化合物由淀粉部分水解后的麥芽糖、糊精、單糖或雙糖提供，脂肪由中、長鏈脂肪酸提供，也包括電解質及微量元素[21]。全胃切除患者主要適用后4種。

PN營養(yǎng)制劑主要包括：①脂肪乳劑：包括結構脂肪乳劑、長鏈、中鏈脂肪乳劑及富含ω-3脂肪酸的脂肪乳劑等[22]，②氨基酸制劑：包括精氨酸、谷氨酰胺和牛磺酸等。結構型脂肪乳因具有更低的毒性，且造成代謝性酸中毒的傾向也不明顯，受到更多關注。目前已進行的研究結果都證明含結構型甘油三酯的脂肪乳是安全的，而且其水解快而完全。

與PN相比，EN具有以下優(yōu)點：①EN能夠維持腸道黏膜細胞結構與功能的完整，維持腸道的機械屏障、化學屏障、免疫屏障、生物屏障功能，防止發(fā)生腸道細菌易位；②營養(yǎng)物質從門靜脈系統(tǒng)吸收轉運至肝臟符合正常生理，有助于蛋白質合成及代謝調節(jié)；③刺激胃腸道激素和消化液分泌，促進膽囊收縮、胃腸道蠕動，降低肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生；④熱量和氮水平相同的治療情況下，EN患者體重的增加和氮潴留均優(yōu)于全腸外營養(yǎng)(TPN)；⑤利于腸蠕動恢復；⑥技術操作及監(jiān)測簡單，并發(fā)癥少，費用低。

免疫營養(yǎng)(Immune nutrition)是在原有標準營養(yǎng)配方的基礎上，增加某些物質以增強機體的免疫功能。使用不同的添加物，以調節(jié)機體的免疫系統(tǒng)功能，這已成為一個重要的研究課題，并非僅限于全胃切除患者。常用的添加物包括：氨基酸(精氨酸和谷氨酰胺)，N-3脂肪酸，核苷酸，膳食纖維等[23]。在免疫營養(yǎng)基礎上，近年來又提出了免疫微生態(tài)營養(yǎng)(ecoimmune FlU.trition)[24]，即在腸內營養(yǎng)配方中，除增加上述特殊營養(yǎng)物質，又增加人體腸道的原居菌(prebacteria)如乳酸桿菌、雙歧桿菌，以與腸內致病菌競爭，最終恢復腸內正常菌群。

盡管臨床營養(yǎng)治療取得了巨大進展，目前胃癌患者營養(yǎng)支持治療尚存在不合理性。通過對胃癌患者進行合理的營養(yǎng)不良風險篩查，預測胃癌患者營養(yǎng)狀況，預測患者預后，以指導臨床合理實施營養(yǎng)支持治療，提高胃癌患者生活質量，延長生存時間。

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