史鑫,李明,張劍寧

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針灸治療耳鳴臨床研究文獻(xiàn)存在的若干問題及對策

史鑫,李明,張劍寧

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437)

分析針灸治療耳鳴臨床研究文獻(xiàn)中存在的若干問題,并提出相應(yīng)的對策。利用計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)通過CNKI數(shù)據(jù)庫,檢索到近5年35篇針灸治療耳鳴的臨床療效研究文獻(xiàn),并進(jìn)行整理歸納。在針灸治療耳鳴臨床研究文獻(xiàn)中,對耳鳴治療的認(rèn)識、耳鳴的定義、治愈標(biāo)準(zhǔn)、并發(fā)癥治療、循證醫(yī)學(xué)等諸多方面均認(rèn)識不夠。針灸治療耳鳴的臨床研究文獻(xiàn)中存在一定普遍性。針灸治療耳鳴,首先要界定治療對象是耳鳴為第一主訴,還應(yīng)包括伴有不良的心理反應(yīng)。充分認(rèn)識并解決好上述問題,可以提高針灸治療耳鳴臨床研究文獻(xiàn)的整體質(zhì)量,提高針灸治療耳鳴的臨床研究的可信度和可重復(fù)性,促進(jìn)針灸治療耳鳴臨床評價標(biāo)準(zhǔn)和體系的建立。

耳鳴;針灸療法;綜述

耳鳴是指在周圍環(huán)境中無相應(yīng)聲源或電刺激存在的情況下,患者自覺耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的一種主觀癥狀;常伴或不伴有聽力下降、睡眠障礙、心煩、惱怒、注意力無法集中、焦慮、抑郁等不良心理反應(yīng)[1]。人群中耳鳴發(fā)生率估計有13%～18%,其中因耳鳴嚴(yán)重而求醫(yī)的約占人群的2.4%,而65歲以上人群中9%可以有耳鳴主訴,聽力障礙者耳鳴發(fā)生率更明顯高于其他人群[2]。更為擔(dān)心的是近5年需要醫(yī)療干預(yù)的比例已經(jīng)上升到10%～20%。

目前耳鳴的機(jī)理仍然不清,病因相當(dāng)復(fù)雜,迄今沒有明確有效能夠減輕或消除耳鳴的藥物或方法。正如美國著名耳鳴專家泰勒總結(jié):“耳鳴仍然是目前最難治療的聽力疾患之一”。幾千年來,中醫(yī)通過其獨(dú)特的辨證體系對耳鳴早有診治,對耳部的循經(jīng)走行、耳鳴的病因病機(jī)、辨證施治均有記載,其中不乏許多針灸治療耳鳴有效的診療方法[3-4],但仍然沒有一勞永逸、療效確切的治療方法。

本文基于臨床研究治療耳鳴及其伴隨癥狀的新目標(biāo),試從近5年CNKI中用關(guān)鍵詞或主題搜索“針”and“耳鳴”、“灸”and“耳鳴”的臨床療效研究的35篇文獻(xiàn),分析針灸治療耳鳴研究存在的若干問題及對策。

1 耳鳴的針灸臨床療效觀察

目前臨床上針灸治療耳鳴的臨床報道比較多,但單純運(yùn)用傳統(tǒng)毫針治療的臨床報道較少,而大多是配合了電針、灸法、穴位注射、腹針、頭針、中藥等多種綜合治療方法,但關(guān)于耳鳴為主訴引起的伴隨癥狀的治療的報道極少。

1.1 單純體針治療耳鳴

陳具堂[5]運(yùn)用針刺耳和髎穴治療耳鳴38例,總有效率100%。朱志強(qiáng)等[6]治療神經(jīng)性耳聾耳鳴75例,選取患側(cè)耳門、聽宮、聽會、翳風(fēng)、風(fēng)池、暈聽區(qū)(率谷透曲鬢),雙側(cè)支溝、足臨泣,總有效率為85.3%。彭冬青等[7]用針刺導(dǎo)引治療神經(jīng)性耳鳴42例,主穴取患側(cè)恩聾穴、耳門透聽會,結(jié)合辨證加減取穴,總有效率為88.1%,與西藥常規(guī)組有明顯差異。張新紅等[8]觀察針刺組32例,采用針刺患側(cè)耳門、聽宮、聽會、翳風(fēng)、風(fēng)池、中渚為主;對照組30例采用西醫(yī)常規(guī)療法,針刺組總有效率高于對照組,且針刺組病程越短療效越明顯。張良登等[9]運(yùn)用開竅三段合刺法辨證治療耳鳴,取得良好效果。朱振富[10]選取患側(cè)聽宮、聽會、翳風(fēng)、完骨、角孫穴為主穴針刺治療神經(jīng)性耳鳴62例,總有效率為91.9%。孫遠(yuǎn)征等[11]研究循少陽經(jīng)脈遠(yuǎn)端取穴與耳周局部取穴針刺法相配合治療實(shí)證耳鳴的療效。將60例實(shí)證耳鳴患者隨機(jī)分為遠(yuǎn)近配穴組、耳周局部組、遠(yuǎn)端取穴組,每組20例,認(rèn)為遠(yuǎn)近配穴組愈顯率明顯優(yōu)于耳周局部組和遠(yuǎn)端取穴組。遠(yuǎn)近配穴組有效率達(dá)100%。何廣武等[12]將48例神經(jīng)性耳鳴患者隨機(jī)分為治療組和對照組,每組24例。治療組采用針刺補(bǔ)法治療,對照組采用常規(guī)針刺靜留針治療。治療組總有效率為95.8%。楊鴻飛等[13]選取耳門、聽宮、聽會、翳風(fēng)、中渚、俠溪、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、頸部夾脊穴為主穴,與臨床常規(guī)藥物對照,經(jīng)3個療程治療后,治療組有效率為90.7%;并認(rèn)為患者年齡在50歲以下、病程在1個月以內(nèi)且聽力正常的,療效更佳。

1.2 毫針配合灸法

胡忠根[14]取足少陽之聽會,手太陽經(jīng)之聽宮,手少陽經(jīng)之翳風(fēng)、耳門等穴,重用溫針治療,在溫灸的基礎(chǔ)上可配合枕、頸部針刺(枕骨上項線、頸椎小關(guān)節(jié)、橫突、缺盆穴、肩外俞穴等部位)及重視整體扶正。21例耳鳴患者,總有效率達(dá)90%。李漾等[15]予以雷火灸配合電針治療感音神經(jīng)性耳鳴45例,總有效率為93.3%。袁志太[16]針刺加隔葦管灸治療耳鳴180例,主穴取翳風(fēng)、聽會、外關(guān),有效率為91.1%。

1.3 毫針配合電針

秦桂英[17]采用電針法治療耳鳴100例,主穴取患側(cè)耳門、聽宮、聽會、翳風(fēng)、中渚,并辨證選穴,待得氣后聽宮和翳風(fēng)接HM6805-Ⅰ經(jīng)穴治療儀,選連續(xù)波,有效率為92%,明顯優(yōu)于西藥對照組。丁雷等[18]用電針刺激聽宮穴治療主觀性耳鳴患者120例觀察其臨床療效,取患側(cè)聽宮穴垂直進(jìn)針1.2～1.3寸,不提插捻轉(zhuǎn),至針感向耳內(nèi)放散、局部酸麻脹痛感為度。針尾接G6805-2A電針儀,通連續(xù)波,頻率30 Hz,每次留針15 min,每日1次,20次為1個療程。針刺聽宮穴治療神經(jīng)性耳鳴效果肯定,在不考慮耳鳴病因的條件下,年齡較小、耳鳴嚴(yán)重程度重、病程時間短的患者,預(yù)期的結(jié)局越好。

1.4 毫針配合耳穴療法

邵霞萍[19]針刺加耳穴貼壓治療耳鳴32例,取患側(cè)聽宮、聽會、暈聽區(qū)、百會、印堂、中渚,配合取耳穴內(nèi)耳、腎、腦、肝,用王不留行籽貼壓。針刺每日1次,貼壓隔日1次,星期六、日休息,15次為1個療程?？傆行蕿?3.8%。陶琳[20]運(yùn)用耳針、體針聯(lián)合治療神經(jīng)性耳鳴30例,治療組是在對照組體針治療基礎(chǔ)上加耳針治療。耳穴取神門、肝、腎、內(nèi)分泌。治療組總有效率為93.3%。

1.5 毫針配合腹針療法

張舒雁[21]采用腹針結(jié)合體針治療耳鳴55例(77耳)與體針組51例(70耳)相對照,治療組取穴中脘、下脘、氣海、關(guān)元、商曲(健側(cè))、滑肉門(患側(cè))、氣旁(患側(cè))、陰都(患側(cè))、翳風(fēng)(患側(cè))、聽宮(患側(cè))、風(fēng)府;愈顯率63.64%,總有效率88.3%。

1.6 毫針配合頭針療法

鄭偉莉[22]頭針暈聽區(qū)長時間留針配合體針辨證治療神經(jīng)性耳鳴60例,采用針刺暈聽區(qū)、聽宮、風(fēng)池、風(fēng)府、后溪、金門。情志不舒,肝膽火盛加太沖、足臨泣;痰火上擾加豐隆、曲池;肝腎不足加太溪、足三里;脾胃虛弱加足三里、陰陵泉。總有效率為95%。

1.7 毫針配合中藥

溫群等[23]采用針?biāo)幗Y(jié)合治療腎精虧虛型耳鳴耳聾60例,治療組針刺結(jié)合耳聾左慈丸加味的方法治療,對照組口服耳聾左慈丸加味。治療組治療耳鳴總有效率為88.89%,優(yōu)于藥物組的69.09%。陳然等[24]報道王樟連治療耳鳴療效顯著。常用聽宮、聽會、耳門、翳風(fēng)、三陰交等穴,中藥方中以通耳、調(diào)氣、安腎為主,選用在天宗、曲垣、腎俞穴處拔罐加強(qiáng)調(diào)理內(nèi)臟之功。牟元麗等[25]針灸配合中藥自擬方治療耳鳴20例,以痰凝血瘀、腎虛竅閉為病機(jī),治則為豁痰化瘀,2個療程后療效確切。秦彩紅等[26]用針?biāo)幉⒂弥委熒窠?jīng)性耳鳴46例,針刺取百會、四神聰、太陽、印堂、風(fēng)池、膻中、外關(guān)、曲池、足三里、三陰交、太沖、氣海、中脘為主穴,結(jié)合證型辨證選方用藥,總有效率可達(dá)95.6%。譚麗等[27]運(yùn)用耳鳴湯配合針刺治療耳鳴52例,治療組自擬耳鳴湯配合針刺,主穴取耳門、聽會、聽宮、翳風(fēng)、外關(guān)、太沖、迎香,暈聽區(qū),對照組為常規(guī)西藥組,治療組總有效率90.4%,優(yōu)于對照組的63.5%;并經(jīng)3個月隨訪,治療組僅1例復(fù)發(fā)(3.7%),復(fù)發(fā)率低于對照組(54.5%)。

1.8 毫針配合穴位注射

Zhou F等[28]用穴位注射神經(jīng)生長因子治療68例感音性耳聾耳鳴患者,主穴為翳風(fēng)、完骨,對照組72例治療方法是口服西比林、ATP結(jié)合肌肉注射維生素B1和維生素B12,治療結(jié)果是穴位注射神經(jīng)生長因子組明顯優(yōu)于對照組,對于神經(jīng)性耳聾耳鳴有明顯療效。熊曉燕[29]用針刺配合穴位注射治療耳鳴40例,穴位注射取聽宮、翳風(fēng)穴,注射彌可保,總有效率85.2%。

1.9 毫針配合現(xiàn)代儀器治療

李巍等[30]采用HY369-B型系列氦-氖激光針灸儀進(jìn)行針刺治療32例,取耳門、聽會、聽宮、率谷、翳風(fēng)、中渚、暈聽區(qū)為主穴,每次取3～4穴,交替使用;針患側(cè)聽宮、聽會、翳風(fēng),直刺13 mm,照射量控制在輸出功率8～10 mW、波長6328 埃,照射時間控制在15～20 min,總有效率為93.8%。谷琳琳等[31]用聲頻共振結(jié)合針灸治療耳鳴72例,治療組CZF-8F聲頻共振治療儀,根據(jù)機(jī)內(nèi)微電腦預(yù)置程序,選擇F處方治療,配合針刺聽宮、聽會、翳風(fēng)、完骨、中渚。結(jié)果總有效率92.6%。認(rèn)為發(fā)病年齡、病程長短與療效有一定關(guān)系,年齡越小,病程越短起效亦越早,治療效果也越好,鞏固治療也很重要,必須堅持完成療程需要的時間。楊桂先等[32]采用超激光配合針刺治療耳鳴耳聾98例,治療組超激光以星狀神經(jīng)節(jié)、耳道、聽宮、翳風(fēng)為治療部位,再用c杯照全耳;配合針刺,有效率為92.9%。駱明軍等[33]采用五官超短波聯(lián)合針刺治療神經(jīng)性耳鳴,對照組針刺主穴取翳風(fēng)、聽宮、聽會、外關(guān),治療組在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合超短波治療。治療組總有效率為81.52%。張毅明等[34]治療神經(jīng)性耳鳴68例,治療組運(yùn)用負(fù)壓吸附式激光儀照射翳風(fēng)(雙)、聽會(雙)、率谷(雙)、百會、風(fēng)池(雙)、風(fēng)府、中渚穴,對照組為口服甲鈷胺,治療組總有效率為97.1%。

1.10 針刺結(jié)合熱敏灸配合中藥

謝強(qiáng)等[35]對病程1年到2.5年的感音神經(jīng)性耳鳴100例患者,以轉(zhuǎn)移興奮灶針灸法結(jié)合熱敏灸及口服聰耳息鳴湯進(jìn)行治療,在2個療程(30 d)后,顯示有效率明顯優(yōu)于卡馬西平片加維生素B的對照組,治療組有效率為90.6%。

1.11 電針配合艾炷灸與中藥

范郁山等[36]將35例耳鳴患者辨證分為腎精虧損型17例,脾胃虛弱型18例,以辨證分型予電針配合艾炷灸與中藥治療,觀察其臨床療效,治療后總有效率為85.71%。

1.12 穴位埋線

王欣[37]將32例神經(jīng)性耳鳴患者隨機(jī)分為埋線治療組和針刺對照組,每組16例,埋線治療組在患側(cè)翳風(fēng)、風(fēng)池、頸夾脊穴、雙肝俞穴行埋線療法,7 d1次,4次為1個療程,針刺對照組在上述穴位行普通針刺治療,隔日1次,10次為1個療程,3個療程后進(jìn)行療效對比觀察。埋線治療組總有效率87.5%,針刺對照組總有效率56.3%,兩組療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義,且在治療后,穴位埋線組在睡眠質(zhì)量和焦慮情緒的改善上都優(yōu)于普通針刺組(＜0.05)。

2 存在問題及對策

以針灸為主治療耳鳴的臨床報道非常多,可以看到耳鳴受到很多醫(yī)生的重視。但是,真正有價值的文獻(xiàn)并不多見[38-39],這類研究文獻(xiàn)中主要存在以下問題而影響其說服力。

2.1 一種誤區(qū)認(rèn)為耳鳴容易治療

許多作者缺乏對耳鳴現(xiàn)代研究進(jìn)展的認(rèn)識及聽力學(xué)的相關(guān)知識,將耳鳴當(dāng)作一種非常容易治療的病癥, 臨床療效與臨床實(shí)踐顯著不符,導(dǎo)致可信度不足,這些都是需要糾正的。

2.2 耳鳴的定義問題

耳鳴是指在周圍環(huán)境中無相應(yīng)聲源或點(diǎn)刺激存在的情況下,患者自覺耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的一種主觀癥狀;常伴或不伴有聽力下降,睡眠障礙、心煩、惱怒、注意力無法集中、焦慮、抑郁等不良心理反應(yīng)[40],并需要排除其他疾病引起的耳鳴?？晒P者所查閱的所有文獻(xiàn)中僅有兩篇文獻(xiàn)關(guān)注到睡眠及心理癥狀,其余文獻(xiàn)均未對其就診時的睡眠障礙、心理癥狀予以重視并治療。

2.3 耳鳴“治愈”的含義問題

目前耳鳴“治愈”概念包括“痊愈”和“適應(yīng)”兩部分。“痊愈”是指引起耳鳴的病因明確或不明確,治療后耳鳴完全消失;“適應(yīng)”是指不管引起耳鳴的病因是否明確,原發(fā)病是否治愈,耳鳴依然存在,但耳鳴的負(fù)面影響完全消失,主要包括對情緒、睡眠、工作、生活質(zhì)量和焦慮等方面的影響。目前針灸治療耳鳴重點(diǎn)應(yīng)在于消除因耳鳴引起的不良癥狀而不應(yīng)追求去除耳鳴。

2.4 現(xiàn)代針灸取穴存在的問題

國內(nèi)文獻(xiàn)主穴多選取聽會、耳門、聽宮、翳風(fēng)等,配合辨證取穴施針;電針、穴位注射及現(xiàn)代儀器治療等研究也基本上是在此思路上進(jìn)行的,在穴位的選擇上很少有新的突破,重復(fù)較多。目前我們也欣喜地看到,很多文獻(xiàn)也在尋求突破,不單單局限于國內(nèi),國外的同道們也積極地結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)選擇治療,在穴位的選擇上也有很多的創(chuàng)新,比如耳和髎的局部取穴,頭皮針治療、腕踝針、腹針等。這體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)家重視“求穴在乎按經(jīng)”,“經(jīng)脈所過,主治所及”的循經(jīng)取穴方法。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》也有對經(jīng)穴效應(yīng)特異性的記載[41-42]。我們期待能夠找到一種療效確切,而又能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合的針灸治療方法。目前,我們期待在結(jié)合目前現(xiàn)代耳鳴中樞的研究的基礎(chǔ)上,耳鳴治療研究的發(fā)展方向不僅僅局限在治療耳鳴這種疾病,更結(jié)合針對伴隨癥狀(比如心理障礙及睡眠障礙)的治療穴位。

2.5 循證醫(yī)學(xué)

RCT隨機(jī)對照試驗(yàn)在臨床研究的各種方法中該方法屬于一級設(shè)計方案,是現(xiàn)今公認(rèn)的臨床治療性試驗(yàn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法[43]。針灸治療疾病在循證醫(yī)學(xué)上很難做到隨機(jī)雙盲。針灸的安慰對照方法,尚未得到公認(rèn),近幾年國外研究中應(yīng)用了幾種安慰對照方法,可以根據(jù)試驗(yàn)?zāi)康倪x擇不同的對照方法[44]。國內(nèi)針灸治療耳鳴的文獻(xiàn)沒有隨機(jī)雙盲的報道,治療組有效率均高于對照組,而國外文獻(xiàn)治療耳鳴的報道中僅有4篇是隨機(jī)雙盲的研究方法,且均為陰性結(jié)果。且國內(nèi)外的針灸文獻(xiàn)均沒有多中心大樣本的研究,這樣研究結(jié)果的代表性仍有很大局限性。我們目前已有基本符合中國國情的“耳鳴嚴(yán)重程度和臨床療效評估標(biāo)準(zhǔn)”推薦表[45],希望感興趣的研究者在臨床應(yīng)用,也可用國外的量表進(jìn)行評估,統(tǒng)一的療效評估才能更容易被國內(nèi)外的同道認(rèn)可。

在今后的臨床研究中,我們應(yīng)將治療耳鳴的重點(diǎn)從針灸治療消除耳鳴的聲音,轉(zhuǎn)移到針灸治療消除耳鳴帶來的不良伴隨癥狀上。之前我們已認(rèn)識到耳鳴針灸治療的若干問題[40],希望能夠引起各位研究者的重視,這樣我們所獲的療效才能被各位同道認(rèn)可。我們可運(yùn)用臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的方法,提倡多中心、大樣本的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn),在統(tǒng)一的耳鳴嚴(yán)重程度和療效評估標(biāo)準(zhǔn)框架下進(jìn)行研究。這樣,針灸療法治療耳鳴才更具可信度。

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2012-12-30

R246.81

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2013.08.695

1005-0957(2013)08-0695-04

上海市衛(wèi)生局中醫(yī)臨床優(yōu)勢?？贫Q專病建設(shè)項目(2008SW0276)

史鑫(1983 - ),女,住院醫(yī)師,博士

張劍寧(1971 - ),男,副主任醫(yī)師,博士,Email:eternityz@ sina.com