寧飛燕

剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠(CSP)是指孕囊或胚囊著床在既往剖宮產子宮切口瘢痕處，是剖宮產的遠期并發(fā)癥之一，是異位妊娠的特殊類型。過去發(fā)病率較低，但近年來隨著剖宮產率的增高，此病的發(fā)病率也呈上升趨勢。目前統(tǒng)計的發(fā)病率為1/1 800～1/2 216[1]。此病早期易漏診、誤診，若不能早期診斷和正確處理，可致子宮大出血，需切除子宮甚至危及患者生命。因此，早期診斷、及時個體化的治療至關重要?，F(xiàn)將我院收治的CSP 31例患者的臨床病歷進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料我院2008～2012年共收治CSP患者31例，年齡24～38歲，平均32.6歲，孕次2～9次，其中孕次≥3次者27例，有2次剖宮產史3例，其余28例為1次剖宮產史。剖宮產術式均為子宮下段橫切口。剖宮產至發(fā)病時間5個月～6 a，平均3.4 a。

1.2臨床表現(xiàn)29例患者有停經史，停經時間為40～151 d；31例患者均有陰道出血史，其中23例少量陰道出血(少于月經量)，5例陰道出血似月經量，2例患者因門診誤診行人工流產術發(fā)生大出血，1例孕5月患者自行服用口服流產藥引發(fā)大出血入院；15例患者伴輕微下腹痛。

1.3輔助檢查血β-HCG水平及超聲檢查：3例患者血β-HCG水平924～132 660 U/L，與妊娠周數(shù)基本符合。31例患者中有28例治療前行陰道彩超檢查，結果提示子宮腔下段原切口處或近切口處有占位或不均質包塊，病灶大小12～76 mm，其中15例可見孕囊，8例孕囊內可見原始心管搏動。28例行超聲檢查均提示妊娠包塊與膀胱間肌層變薄，最薄者僅2 mm。

1.4治療方法及結果31例患者中，有1例患者孕5月自行口服流產藥致大出血入院，入院后因休克及胎盤植入行子宮切除術。2例患者因誤診在門診行人工流產術大出血，入院后急行子宮動脈栓塞術，術中經雙側子宮動脈推注甲氨喋呤各25 mg，同時碘仿紗條填塞壓迫宮腔，后復查血β-HCG下降至<100 U/L，出院。其余28例患者入院后均予米非司酮50 mg口服,每日2次，連用3 d。然后選取其中血β-HCG<5 000 U/L，病灶直徑<3 cm的20例患者，予以甲氨喋呤(MTX)20 mg肌注，每日1次，連用5 d為1療程，10 d后復查血β-HCG，如下降不滿意，再行第2個療程MTX治療。其中10例行1療程MTX治療后，血β-HCG下降明顯。3例患者經兩療程MTX治療后血β-HCG下降。2例患者血β-HCG下降不明顯，待血β-HCG均下降至<100 U/L后，均在B超監(jiān)視下行清宮術。其中2例清宮術中出血較多，約300～500 mL,1例清宮術后3 d陰道出血多，行子宮動脈栓塞術，2例患者血β-HCG下降不明顯，改行子宮動脈栓塞術加清宮術。MTX藥物保守治療成功率70%。住院時間為18～92 d。5例患者首選子宮動脈栓塞術加清宮術，栓塞時分別向兩側子宮動脈推注MTX 25 mg,栓塞后1～2周左右行清宮術，術中出血約50～150 mL,住院天數(shù)10～30 d。3例患者因病灶>50 mm，首選子宮動脈栓塞術加開腹或腹腔鏡下子宮瘢痕切開取胚術。UAE后72 h內行開腹或腹腔鏡手術治療，術中瘢痕局部注射MTX 50 mg，術中出血量平均200 mL,平均住院天數(shù)12 d。

2 討論

CSP的病因至今未明，多數(shù)學者認為可能與剖宮產切口瘢痕愈合不良，在子宮內膜與肌層之間存在一個可以供組織入侵的微管通道，孕卵著床于此，發(fā)生底蛻膜缺失或蛻膜化不足，滋養(yǎng)細胞植入子宮肌層，導致子宮浸潤穿孔或出血。Vial等[2]認為，CSP有兩種形式：①絨毛種植在瘢痕上，在宮頸峽部和子宮中生長，有可能生長至活產，但大大增加了植入部位大出血的危險。②妊娠囊深深種植在有缺陷剖宮產切口瘢痕部位，在妊娠早期即可導致子宮破裂或大出血。CSP的病史無特異性，主要為子宮下段剖宮產史、停經史、不規(guī)則陰道出血，部分患者伴輕微下腹痛等。目前診斷主要依靠超聲檢查，尤其是陰道彩超檢查。CSP在超聲圖像上可分為兩種類型[3]：①孕囊型：在子宮下段切口部位可見典型的孕囊聲像，孕囊與膀胱壁之間變薄或該處正常子宮肌層不連續(xù)。②包塊型：于子宮下段切口部位可見雜亂的回聲團塊，內可見豐富血流，阻力降低，正常子宮肌層菲薄或消失，切口與肌層分界不清，回聲紊亂。隨著超聲技術的提高和臨床醫(yī)師對CSP認識的提高，CSP的早期檢出率也進一步提高。對于有剖宮產史的妊娠患者行人工流產前，常規(guī)行超聲檢查排除CSP是非常必要的。切忌盲目行人流術，引起不可控制的大出血。如遇超聲診斷有異議的病例，可加做MRI幫助確診，MRI能多幅成像，組織分辨率高，且對血流特別敏感，但價格較高。

因CSP易發(fā)生致命性出血，一旦確診，應盡早治療，治療目的是殺死胚胎并清除胚胎組織，防止大出血，保留生育功能，目前尚沒有統(tǒng)一的治療方案。已報道的治療方法包括藥物治療、介入治療和手術治療等。根據本文資料分析，應綜合患者個體情況如孕周，超聲檢查提示包塊大小、血流情況、水平，住院時間要求等給予個體化治療，選擇適當?shù)闹委煼椒āＫ幬锉Ｊ刂委熯m用于腹痛癥狀不明顯，血流動力學穩(wěn)定，瘢痕處妊娠包塊<30 mm, 血β-HCG<5 000 U/L的患者。應用米非司酮加MTX全身治療1～2療程，待血β-HCG降至100 U/L以下時，再于超聲監(jiān)視下行清宮術，此時滋養(yǎng)細胞已壞死，局部血流減少，降低了清宮術中大出血的風險。本組資料顯示，選擇MTX治療成功率70%，藥物副反應較小，但住院時間較長。對于瘢痕妊娠包塊>30 mm，且血β-HCG>5 000 U/L的患者應采用綜合治療方法，根據病情可行子宮動脈栓塞術加MTX灌注后加清宮術或病灶切除術。隨著介入治療技術的發(fā)展和臨床應用，子宮動脈介入治療也更多地應用于CSP的治療中，UAE是目前在子宮緊急大出血情況下，快速有效止血的方法之一。UAE阻斷子宮動脈下行支，可達到使妊娠組織缺血壞死的目的。栓塞后子宮側支循環(huán)的迅速建立不會引起子宮缺血壞死而影響生育功能，子宮動脈栓塞快速、安全，可清楚地顯示出血的血管，準確進行栓塞阻斷，有效快速止血[4]。栓塞后再清宮或進行子宮切開取胚術，均取得成功，治愈率100%，安全有效且保留了子宮，住院天數(shù)短，但費用較高，技術設備要求較高。

綜上所述，降低剖宮產率，提高剖宮產手術技巧，做好產后避孕指導是預防CSP發(fā)生的關鍵。提高對CSP的認識，提高超聲診斷水平，早期診斷，綜合及個體化治療，防止CSP引起的嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻：

[1]Ash A, Smith A，Maxwed D.Casarpan Scar pregnancy[J].BJOG,2007,114(3):253-263.

[2]Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean Scar[J].UItrasound Obstet Ggnecol,2000,16(6): 592.

[3]劉靜華, 范義,劉濱月,等.經陰道彩超診斷及鑒別診斷子宮疤痕妊娠的價值[J].中國婦幼保健，2012，27(5)：767.

[4]譚愛香，郭春，黃薇.子宮動脈栓塞術治療剖宮產后子宮瘢痕部位妊娠46例臨床療效分析[J].實用婦產科雜志，2011，27(3)：213.