張東 陸芳

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管科十三病區(qū)，北京，100091)

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院翁維良教授是中國中醫(yī)科學(xué)院首席研究員、博士生導(dǎo)師，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家。翁老行醫(yī)50余年，學(xué)驗俱豐。筆者作為翁維良老師的第四批學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，有幸待診左右，獲益匪淺。現(xiàn)將翁師中醫(yī)治療高血壓病的學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 高血壓病的基本病機

翁老認(rèn)為高血壓病主要病位涉及心、肝、腎，其標(biāo)在心，本在腎，核心在肝。高血壓病的核心病機為肝陽上亢。翁老認(rèn)為高血壓初期常為肝火、肝陽上亢，常有頭暈、面赤、易怒等癥狀，心屬火，為肝之子，肝陽上亢，引動心火，心火上炎，出現(xiàn)心煩、心悸，血脈失和等癥狀，導(dǎo)致血脈瘀阻;高血壓病進一步發(fā)展則肝熱傷陰，導(dǎo)致肝腎陰虛，陰虛陽亢，出現(xiàn)五心煩熱、盜汗、腰膝酸軟等癥狀，心火上亢，火熱傷陰，導(dǎo)致心血心陰不足，出現(xiàn)失眠、心悸、舌尖紅等癥狀，此時高血壓病多已經(jīng)發(fā)展到中期;到晚期常常陰損及陽，導(dǎo)致心肝腎陰陽兩虛。但陰陽兩虛有一個漸進的過程，開始陰陽兩虛較輕，這部分患者多病程較長，高血壓較為頑固，血壓常?？刂撇缓?，屬于高血壓病中較為疑難的病例。這些患者如果不能得到良好的治療，隨著病情進一步發(fā)展，則發(fā)展為陰陽兩虛嚴(yán)重期，這時患者大多合并了嚴(yán)重的心腦血管病。

除了傳統(tǒng)認(rèn)為的肝陽上亢、肝腎陰虛以外，翁老非常重視心在高血壓病中的作用。翁老認(rèn)為高血壓病畢竟為血脈之病，而心主血脈，故高血壓病與心有密切的關(guān)系，翁老認(rèn)為血脈之氣血調(diào)和才能使血壓平穩(wěn)，而血脈調(diào)和，有賴于心陰與心陽、心氣與心血的相互調(diào)和;心主神志，心神調(diào)和，血脈才能條順。因此翁老認(rèn)為心陰與心陽、心氣與心血、心神與血脈均達到調(diào)和，才能使血壓平穩(wěn)。同時，翁老認(rèn)為心血瘀滯是血脈不調(diào)和的后果，從病因上治療要注重以上因素，從結(jié)果上看，則要注重活血化瘀，血脈瘀滯得清，血脈通暢，使血壓平穩(wěn)。

2 治療高血壓病的核心藥對

翁老治療高血壓病最常用的藥物配伍為天麻、鉤藤、葛根。翁老認(rèn)為天麻潤而不燥，主入肝經(jīng)，長于平肝息風(fēng)，凡肝風(fēng)內(nèi)動、頭目眩暈之癥，不論虛實，均為要藥。鉤藤味甘苦，性微寒，入肝心二經(jīng)，《本草新編》［1］認(rèn)為:“鉤藤，去風(fēng)甚速，有風(fēng)癥者必宜用之”。天麻、鉤藤常配伍為用，平肝潛陽。

翁老還善用葛根治療高血壓病。葛根為豆科植物葛的塊根，具有“升陽解肌，除煩止渴”的作用。葛根性味甘辛，平。入脾、胃經(jīng)?！侗窘?jīng)》云:“主消渴，身太熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒?！薄秳e錄》云其“療傷寒中風(fēng)頭痛，解肌，發(fā)表，出汗，開腠理”;《本草正義》［2］載“葛根，氣味皆薄，最能升發(fā)脾胃清陽之氣，《傷寒論》以為陽明主藥，正惟表寒過郁于外，胃家陽氣不能散布，故以此輕揚升舉之藥，捷動清陽，捍御外寒，斯表邪解而胃陽舒展”。葛根屬手太陰脾、足陽明胃經(jīng)之藥?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為:葛根含異黃酮成分葛根素、葛根素木糖苷、大豆黃酮、大豆黃酮苷等成分。葛根中提取的黃酮能增加腦及冠狀血管血流量;葛根所含大豆黃酮，對小鼠、豚鼠離體腸管具有罌粟堿樣解痙作用，能對抗組胺及乙酰膽堿的作用。根據(jù)用葛根治療外感病項背強痛的經(jīng)驗，葛根可用于高血壓病尤其是高血壓伴頸項強痛的治療。翁老治療高血壓病葛根幾乎是必用之藥。與天麻、鉤藤相配伍，天麻、鉤藤平肝潛陽，藥性偏降，葛根藥性偏升，升中有降，降中有升，以降為主，既使肝陽得潛，又不抑制肝的舒達條暢之氣，使肝氣舒展，而且天麻偏燥，葛根性涼，可生津，可制約天麻之燥性，故三者相配相得益彰。

3 高血壓病治療要訣之一:清肝而不伐肝

翁老治療高血壓病也注重從肝論治，肝火亢盛者，清肝瀉火;肝陽上亢者，平肝潛陽;而翁老非常欣賞張錫純的對于清肝平肝的認(rèn)識理論。如張錫純在鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯的方解中談到［3］:“蓋肝為將軍之官，其性剛果。若但用藥強制，或轉(zhuǎn)激發(fā)其反動之力。茵陳為青蒿之嫩者，得初春少陽生發(fā)之氣，與肝木同氣相求，瀉肝熱兼舒肝郁，實能將順肝木之性;麥芽為谷之萌芽，生用之亦善將順肝木之性使不抑郁?！睆堝a純在鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯中對于茵陳、麥芽的應(yīng)用充分體現(xiàn)了張氏對于肝主生發(fā)的認(rèn)識。翁老在治療高血壓病的過程中也充分認(rèn)識到平肝、清肝但不能伐肝，治療上既要平肝之逆，又要使肝氣條達，不使之過抑。因此，翁老在高血壓病的臨床用藥上，常用夏枯草、黃芩、菊花三味藥清肝火，但劑量一般都在10～15g，其中只有黃芩一味單純的苦寒藥。夏枯草“味微苦，微辛”;《本草求真》［4］曰“夏枯草，辛苦微寒……是以一切熱郁肝經(jīng)等證，得此治無不效，以其得藉解散之功耳”，夏枯草之辛味有條達、疏理肝氣之性。菊花味甘苦，性微寒;《本草正義》［5］云“凡花皆主宣揚疏泄，獨菊花則攝納下降，能平肝火，熄內(nèi)風(fēng)，抑木氣之橫逆”;《本草經(jīng)疏》［6］云“菊花專制鳳木，故為去風(fēng)之要藥?？嗫尚篃幔誓芤嫜舛?，平則兼辛，故亦散結(jié);苦入心、小腸，甘入脾、胃，平辛走肝、膽”。另外，翁老還常用珍珠母，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，珍珠母性味咸寒，《中國醫(yī)學(xué)大辭典》記載:“珍珠母滋肝陰，清肝火。咸入腎，腎屬水，水能生木，咸寒清火，兼養(yǎng)腎陰，滋水以涵木?！绷硗猓汤铣Ｓ没钛鲋罚缬艚?、赤芍，《本草備要》［7］云:“郁金，行氣解郁，泄血破瘀，涼心熱，散肝郁?！倍呓阅苁韪位钛?，以助肝之條達之性。

4 高血壓病治療要訣之二:肝腎要平補

翁老在治療高血壓病肝腎不足、陰陽兩虛的患者中，常應(yīng)用平補肝腎的方法，翁老認(rèn)為這部分患者高血壓頑固，而且血壓不平穩(wěn)，波動較大，因此翁老采用平補肝腎的方法，陰陽雙補，陰中涵陽，陽中有陰，陰陽互長，達到平穩(wěn)血壓的作用。翁老補肝腎常用杜仲、牛膝、桑寄生以平補肝腎?！队耖彼幗狻罚?9］曰“杜仲，益肝腎，養(yǎng)筋骨”;《本草經(jīng)疏》［9］載“牛膝，走而能補，性善下行，故入肝腎”;《本草求真》［10］曰“桑寄生，號為補腎補血要劑”。三味藥均溫而不燥，為平補肝腎之要藥。

5 高血壓病治療要訣之三:活血安神從心論

翁老抓住這個特點在高血壓病從心論治方面常常注重三點:一是滋心陰;二為安心神;三為活血化瘀。翁老常用五味子補心陰，用丹參養(yǎng)心血并活血，用酸棗仁、珍珠母安心神，用郁金、赤芍、紅花活血化瘀。但對于久病者，心陰虛累及心氣，亦會導(dǎo)致心之氣陰兩虛，此時翁老常用夜交藤、酸棗仁、五味子以補心陰，安神定志?！端幤坊x》［11］認(rèn)為:“棗仁，仁主補，皮益心血，其氣炒香，化為微溫，藉香以透心氣，得溫以助心神。凡志苦傷血，用智損神，致心虛不足，精神失守，驚悸怔忡，恍惚多忘，虛汗煩渴，所當(dāng)必用?！鼻逍幕?，翁老喜歡用蓮子心，重者用黃連?！稖夭l辨》認(rèn)為“蓮心，由心走腎，能使心火下通于腎，又回環(huán)上升，能使腎水上潮于心”;《本草再新》［12］云“蓮子心，清心火，平肝火”;《本草新編》認(rèn)為“黃連，味苦，寒，可升可降，陰也，無毒。入心與胞絡(luò)。最瀉火，亦能入肝。大約同引經(jīng)之藥，俱能入之，而入心，尤專經(jīng)也”。翁老治療高血壓從心、肝、腎三藏論治，常取佳效。

6 典型醫(yī)案

某，女，52歲，就診日期為2010年5月8日。主訴:陣發(fā)頭暈10年，加重1個月?，F(xiàn)病史:患者高血壓病史10年，反復(fù)更換多種降壓藥，血壓一度控制良好。但近年來逐漸出現(xiàn)頭暈、頭脹等癥狀，視力減退明顯。去年閉經(jīng)，有烘熱，心煩，出汗等癥狀，睡眠好，大便正常，血壓150～165/95～100mmHg。舌質(zhì)暗紅，苔黃少津，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷:高血壓病II級。中醫(yī)診斷:眩暈;中醫(yī)辨證:肝陽上亢，腎虛血瘀。治則治法:平肝補腎，清熱活血。處方:天麻12g，鉤藤12g，黃芩12g，葛根12g，菊花 12g，桑寄生 12g，杜仲 12g，赤芍 12g，郁金12g，川芎12g，珍珠母20g，酸棗仁15g，五味子10g。水煎服，21劑。2010年5月29日復(fù)診，患者血壓140～150/85～90 mmHg，頭暈好轉(zhuǎn)，但仍有頭痛，視物不清，睡眠好，心不煩，脈細(xì)，舌苔薄黃，舌質(zhì)暗紅。辨證:肝陽上亢。方藥:天麻 12g，鉤藤 12g，葛根 15g，黃芩12g，杜仲 12g，珍珠母 20g，酸棗仁 15g，五味子 10g，澤瀉12g，菊花12g，谷精草12g，決明子12g。后以此方加減治療2個月，血壓平穩(wěn)在135～140/85～90 mm-Hg，諸癥減輕。

按:患者頭暈、頭脹，烘熱，出汗，視力減退，舌質(zhì)暗紅，苔黃少津，脈細(xì)弦，翁老認(rèn)為乃肝陽上亢、肝腎不足之證，故以天麻、鉤藤、珍珠母平肝潛陽，杜仲、桑寄生平補肝腎，黃芩、菊花清熱，赤芍、郁金、川芎活血化瘀、和順血脈，患者雖然沒有失眠等癥狀，但翁老仍用五味子、酸棗仁安神，意在使心神安，血脈和，復(fù)診加谷精草、決明子清肝明目。

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