李海松 韓 亮

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院男科，北京，100700)

陽(yáng)痿又稱(chēng)勃起功能障礙(Erectile dysfunction，ED)，是指陰莖不能達(dá)到和(或)維持勃起，以達(dá)到滿意的性生活的一種病癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)40～70歲的男性中有52%存在著不同程度的ED，估計(jì)到2025年，全球?qū)⒂?.22億男性存在ED的問(wèn)題［1］。ED對(duì)患者身心健康以及婚姻家庭生活產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療ED方法很多，尤其是上世紀(jì)90年代PDE5抑制劑的問(wèn)世，使ED的治療前進(jìn)了一大步，目前治療方式也轉(zhuǎn)變?yōu)榭诜DE5抑制劑為主。本病牽涉到全身多系統(tǒng)，且病因復(fù)雜，有血管性、神經(jīng)性、內(nèi)分泌性、心理性、老年性等多種因素，給臨床的治療增加了很多的不確定性因素。中醫(yī)學(xué)作為一門(mén)古老的醫(yī)學(xué)，用于治療ED已經(jīng)有幾千年的歷史了，在治療ED方面尤其是伴有腰酸、乏力、精神不振等臨床癥狀的患者有一定的優(yōu)勢(shì)。隨著中醫(yī)學(xué)對(duì)ED研究的不斷深入，在病因病機(jī)，治法治則方面也有許多創(chuàng)新。目前，臨床治療時(shí)多從肝郁、腎虛、濕熱立論，采用補(bǔ)腎、疏肝、清利濕熱等方法，但往往不能達(dá)到理想的治療效果，筆者從絡(luò)脈瘀阻病機(jī)關(guān)鍵入手，把活血通絡(luò)貫穿ED治療的始終，每獲良效。絡(luò)脈瘀阻是ED發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，針對(duì)活血化瘀通絡(luò)不夠重視的現(xiàn)狀，筆者對(duì)陽(yáng)痿從絡(luò)論治進(jìn)行了初步的探討，旨在為臨床治療ED提供新的思路。

1 陽(yáng)痿的病因病機(jī)

陽(yáng)痿，又稱(chēng)“陰痿”“筋痿”。最早見(jiàn)于《馬王堆醫(yī)書(shū)》。古代醫(yī)家多數(shù)認(rèn)為陽(yáng)痿的發(fā)病原因是多方面的，但絕大多數(shù)認(rèn)為陽(yáng)痿發(fā)病只與腎有關(guān)或腎在發(fā)病中起主要作用，肝、脾胃功能障礙及濕、郁火也是其因。隨著社會(huì)的發(fā)展變遷，人類(lèi)生活環(huán)境的改變，飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整，陽(yáng)痿的發(fā)病規(guī)律也發(fā)生了改變?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對(duì)陽(yáng)痿發(fā)病學(xué)的認(rèn)識(shí)逐漸深化并呈多樣化，突破了傳統(tǒng)以陽(yáng)痿病位在腎及病性多虛、多寒為主流的圍巢，認(rèn)識(shí)到五臟功能失常均可導(dǎo)致陽(yáng)痿的發(fā)生，有虛證也有實(shí)證，有寒證也有熱證，有陽(yáng)虛也有陰虛，情志不暢、血瘀、痰濕、熱等已成為當(dāng)今陽(yáng)痿發(fā)病的主要原因［2］。其基本病機(jī)可以概括為肝郁腎虛，濕熱血瘀。其中血瘀在陽(yáng)痿的發(fā)病中占有很重要的地位。

《證治概要》指出“陰莖以筋為體，宗筋亦賴(lài)氣的血涌，而后自強(qiáng)勁有力”。陰莖在氣的推動(dòng)下受血而振奮，陽(yáng)興用事，若氣血運(yùn)障礙，則陰莖血少而難充，或真陽(yáng)難達(dá)陰莖以致其勢(shì)難舉?！稄堩睬噌t(yī)案·陽(yáng)痿》又言陽(yáng)痿“皆因經(jīng)絡(luò)之中，無(wú)形之氣、有形之血不能宣暢流布”。肝郁、濕熱、腎虛等因素都可以導(dǎo)致陰莖氣血運(yùn)行不暢，甚或瘀血阻滯于陰莖脈絡(luò)，陰莖失去血液濡養(yǎng)則難以?shī)^起，氣滯血寂，既可阻塞陽(yáng)道使其不通，又可阻礙血液的運(yùn)行與化生，而成陽(yáng)痿之癥，血瘀可以看做陽(yáng)痿的終極病機(jī)［3］。

1.1 肝郁血瘀 肝藏血，主疏泄，調(diào)情志，每因情志不暢或突然的精神刺激及其他病邪的侵?jǐn)_而導(dǎo)致肝氣郁結(jié)。中醫(yī)理論有:“氣為血之帥，血為氣之母，氣行血?jiǎng)t行，氣滯血?jiǎng)t瘀之理?！薄杜R證指南醫(yī)案·郁》又曰:“因情志不遂，則郁而成病矣……皆因郁則氣滯，氣滯久必化熱，熱郁則津液耗而不疏，升降之機(jī)失度，初傷氣分，久延血分，延及郁勞成沉疴?！备斡魵鉁?，血行不暢，或氣郁化火，或耗傷陰血，從而形成瘀血病理產(chǎn)物。

1.2 濕熱血瘀 環(huán)境污染，食品殘毒，飲食結(jié)構(gòu)改變，以及嗜食辛辣炙和肥甘厚味，大量吸煙酗酒等，往往內(nèi)聚痰濁或變生濕熱瘀毒、嗜食辛辣醇酒厚味，中焦失運(yùn)，精微失布，濕熱內(nèi)生下注，或感受濕熱之邪，內(nèi)阻中焦，宗筋失養(yǎng)而受灼，下焦氣化不利，津凝為痰，血行不暢，痰瘀互阻，影響氣血在陰莖中的宣布。

1.3 腎虛血瘀 性生活過(guò)頻或手淫過(guò)度，或所愿不遂，精未外泄，或同房、手淫忍精不泄，火郁結(jié)而不散，先天稟賦不足或素體虛弱，都可以導(dǎo)致腎陰或腎陽(yáng)虛，陰損及陽(yáng)，陽(yáng)損及陰，出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛。腎陽(yáng)具有推動(dòng)、溫煦、蒸騰、氣化、激發(fā)以及固攝等生理功能，腎陽(yáng)虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，則脈道澀滯而成血瘀。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中指出:“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣必停留而為瘀?！比裟I陽(yáng)不足，陽(yáng)虛生內(nèi)寒，寒凝經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，則瘀血內(nèi)生。腎陰虧虛，虛熱內(nèi)灼，耗傷營(yíng)陰，脈絡(luò)瘀阻。另外，跌打損傷，負(fù)重過(guò)度，強(qiáng)力行房，或金刃所傷，損傷血絡(luò)，血脈瘀阻，而成陽(yáng)痿。正如清·韓善征在《陽(yáng)痿證》中所說(shuō)“蓋跌仆則血妄行，每有瘀滯精竅，真陽(yáng)之氣難達(dá)陰莖，勢(shì)遂不舉”。腎氣虧虛，王清任曰:“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀。”

2 絡(luò)病與陽(yáng)痿

清代葉天士提出“久病入絡(luò)”，即“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，從而創(chuàng)立了絡(luò)病學(xué)說(shuō)，極大地豐富了中醫(yī)基礎(chǔ)理論。絡(luò)脈隸屬于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，具有支橫別出，逐層細(xì)分;絡(luò)體細(xì)窄，網(wǎng)狀分布;絡(luò)分陰陽(yáng)，循行表里的特點(diǎn)。在組織結(jié)構(gòu)方面:由陰莖動(dòng)脈、海綿體竇、陰莖靜脈形成的縱橫交錯(cuò)、自由交通血管網(wǎng)絡(luò)與絡(luò)脈中血絡(luò)的組織結(jié)構(gòu)極其相似。在氣血運(yùn)行方面:絡(luò)脈具有氣血運(yùn)行緩，面性彌散，末端連通，雙向流動(dòng)的特點(diǎn)，陰莖疲軟時(shí)只有少量血液經(jīng)過(guò)，維持基本的營(yíng)養(yǎng)供給。絡(luò)脈又有滿溢貫注的特點(diǎn)，陰莖勃起時(shí)血液涌入海綿體，維持陰莖的勃起狀態(tài)。在病理變化方面:絡(luò)脈具有易滯易瘀，易入難出，易積成形，病理特點(diǎn)，這與多種難治性包括ED在內(nèi)的血管病變中的病理狀態(tài)相一致。近年來(lái)，有學(xué)者提出“脈絡(luò)—血管系統(tǒng)病”和“氣絡(luò)—神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫(NEI)”網(wǎng)絡(luò)概念［4］。上述理論指出絡(luò)脈系統(tǒng)包括運(yùn)行血液的脈絡(luò)和運(yùn)行經(jīng)氣的氣絡(luò)，前者與陰莖螺旋動(dòng)脈、海綿體動(dòng)脈具有同一性，后者則與調(diào)控勃起的NEI網(wǎng)絡(luò)高度相關(guān)?；跉庋嚓P(guān)的中醫(yī)理論特色，氣血可分不可離，氣為血之帥，氣絡(luò)病變可引起脈絡(luò)舒縮功能及血液運(yùn)行障礙。陽(yáng)痿的發(fā)病早期多與氣絡(luò)病變相關(guān)，此時(shí)病變相對(duì)較輕，治療也相對(duì)較為容易，氣絡(luò)病變久而不愈侵及血絡(luò)，造成氣血同病，此時(shí)的治療相對(duì)比較困難?！皻饨j(luò)—NEI”網(wǎng)絡(luò)概念的提出進(jìn)一步使我們從更廣泛的視角去認(rèn)識(shí)神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫各系統(tǒng)及其調(diào)控失常對(duì)陽(yáng)痿的影響。由此可見(jiàn)絡(luò)脈的發(fā)病與ED的發(fā)生有著密切聯(lián)系，值得我們更深一步的挖掘。

3 絡(luò)脈與血瘀的聯(lián)系

葉天士言“凡人臟腑之外，必有脈絡(luò)拘絆，絡(luò)中乃聚血之地”，認(rèn)為絡(luò)為聚血之所。“絡(luò)主血”，血液運(yùn)行于絡(luò)脈中，故血瘀與絡(luò)脈關(guān)系密切。任何原因?qū)е碌慕j(luò)脈郁滯、絡(luò)脈空虛以及絡(luò)脈損傷均可引起絡(luò)中血行不暢而致血瘀證發(fā)生，而血瘀證的產(chǎn)生又可影響絡(luò)脈生理功能的實(shí)現(xiàn)，從而加重血瘀狀態(tài)，由血行遲緩進(jìn)行性發(fā)展形成瘀血，由血瘀輕癥變生瘀血重癥［5］。

3.1 氣絡(luò)病及血絡(luò) 絡(luò)脈為氣血津液運(yùn)行輸布的樞紐與通道。若絡(luò)脈受邪導(dǎo)致絡(luò)中氣機(jī)郁滯，絡(luò)氣不和，就會(huì)影響絡(luò)中氣血津液的運(yùn)行，導(dǎo)致血行遲緩，流行不暢，導(dǎo)致血瘀證形成，若失治遷延，則氣滯、血瘀、痰凝膠著日久。即葉天士“邪與氣血兩凝，結(jié)聚絡(luò)脈”之意。最終導(dǎo)致難治性ED。

3.2 絡(luò)脈空虛 絡(luò)中氣血不足，絡(luò)脈失養(yǎng)。若絡(luò)中氣虛，氣虛則推動(dòng)無(wú)力，血行遲緩;若絡(luò)中血虛，則絡(luò)脈失養(yǎng)，失其正常功能;氣血津液運(yùn)行失常，痰瘀互結(jié)，血行不暢。此為因虛致實(shí)，絡(luò)愈虛，邪愈滯，虛實(shí)夾雜，最終導(dǎo)致宗筋失養(yǎng)，陽(yáng)痿不舉。

3.3 絡(luò)脈損傷 因跌打損傷、或郁怒氣逆、或熱灼血絡(luò)、或寒凝血絡(luò)、或飲食失節(jié)均可致絡(luò)脈受損。而血溢絡(luò)外，離絡(luò)之血留而不去，積而成瘀，絡(luò)外之瘀久而不去。影響絡(luò)內(nèi)血行，而致絡(luò)內(nèi)血行不暢，血瘀之證成矣。此即葉天士所云:“離絡(luò)留而為瘀也”之意。

4 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)陽(yáng)痿從瘀論治的研究

陰莖勃起是一系列復(fù)雜而又協(xié)調(diào)的生理學(xué)過(guò)程，是神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)、血流動(dòng)力學(xué)變化以及心理效應(yīng)等多種因素相互作用的結(jié)果.其中血管功能的正常發(fā)揮在陰莖的勃起過(guò)程中起了重要作用。研究表明，血瘀證的病理生理學(xué)基礎(chǔ)包括血流動(dòng)力學(xué)的異常、血液流變性的異常、微循環(huán)障礙、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血小板功能亢進(jìn)，凝血因子形成及激活、以及纖溶和抗纖溶系統(tǒng)的啟動(dòng)等［6］。提示針對(duì)循環(huán)障礙、內(nèi)皮細(xì)胞損傷等血瘀證的表現(xiàn)，活血化瘀藥有治療作用。

4.1 循環(huán)障礙與ED關(guān)系 陰莖勃起過(guò)程實(shí)際上是在一系列神經(jīng)反射作用下，血液大量流入陰莖海綿竇，溝通海綿竇與陰莖的導(dǎo)靜脈和白膜下靜脈逐漸受壓，致靜脈完全閉鎖，引起陰莖腫脹，因此任何影響動(dòng)脈灌注和靜脈回流的因素均可誘發(fā)ED。大血管病變使髂內(nèi)動(dòng)脈，海綿體螺旋動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，從而降低動(dòng)脈壓和動(dòng)脈血流向海綿竇的灌注，增加達(dá)到最大勃起的時(shí)間降低陰莖勃起硬度;正常情況下血小板處于靜息狀態(tài)，當(dāng)受到生理或病理刺激因子作用時(shí)血小板發(fā)生活化參與生理或病理性血栓形成，進(jìn)一步影響陰莖灌注，引起海綿體缺血、缺氧，導(dǎo)致海綿體平滑肌數(shù)量減少，纖維化程度增加，最終促使ED發(fā)生;缺血、缺氧導(dǎo)致海綿體平滑肌、白膜功能障礙，影響白膜對(duì)靜脈回流的閉鎖，導(dǎo)致ED的發(fā)生。

4.2 血管內(nèi)皮損傷與ED關(guān)系 海綿竇內(nèi)皮細(xì)胞分泌的NO是陰莖正常勃起最重要的神經(jīng)介質(zhì)，其由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生后，通過(guò)彌散方式進(jìn)入平滑肌細(xì)胞，引起平滑肌松弛而誘發(fā)勃起。同時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞分泌內(nèi)皮源性收縮因子與舒張因子，它們共同調(diào)節(jié)血管及海綿體平滑肌的舒縮，并有對(duì)抗血栓形成的功能。因此，內(nèi)皮功能的正常發(fā)揮對(duì)陰莖的勃起者重要的作用，例如高血壓、糖尿病、高血脂等常見(jiàn)疾病損傷內(nèi)皮功能，都會(huì)促使ED的發(fā)生。

5 活血化瘀通絡(luò)為陽(yáng)痿的基本治療原則

脈絡(luò)瘀阻作為陽(yáng)痿的終極病機(jī)，其典型的臨床表現(xiàn)，例如:舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈澀等較為少見(jiàn)，治療時(shí)多在其他證型的辨證治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用活血化瘀通絡(luò)法，并把活血化瘀通絡(luò)法貫穿陽(yáng)痿治療的始終。結(jié)合絡(luò)病的病理特點(diǎn)，臨床治療時(shí)，選用活血化瘀藥時(shí)常加用蟲(chóng)類(lèi)藥，例如穿山甲、蜣螂、土鱉蟲(chóng)、地龍、全蝎、蜈蚣、僵蠶、露蜂房等。正如吳鞠通所講:“且以食血之蟲(chóng)，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無(wú)微不入，無(wú)堅(jiān)不破”。同時(shí)，治療時(shí)要注重年齡因素與情志因素，中青年時(shí)期以痰熱血瘀肝郁為主，腎虛次之;老年時(shí)期以腎虛血瘀為主，而肝郁痰熱次之。

5.1 疏肝解郁，活血化瘀通絡(luò) 多見(jiàn)于中青年患者，常存在情志因素，陽(yáng)痿伴見(jiàn)情緒抑郁或煩躁易怒，胸脘不適，脅肋脹悶，口干口苦，食少便溏，苔薄，脈弦。值得注意的是臨床上不僅因情志變化而致者有肝郁的病機(jī)變化即“因郁致痿”，而且非情志因素所致者病后亦多出現(xiàn)情志抑郁不舒而發(fā)生肝郁即“因痿致郁”，因而陽(yáng)痿患者存在著一個(gè)“因郁致痿”和“因痿致郁”循環(huán)關(guān)系。提示此條治療法則在陽(yáng)痿治療時(shí)的重要性。方用逍遙散加味。常用藥物:柴胡10g、白芍20g、當(dāng)歸20g、炒蒺藜 30g、川牛膝 15g、青皮 10g、水蛭 10g、蜈蚣3g、郁金10g、五味子10g、三七6g、甘草6g等。柴胡白芍相配，一散一收，使肝氣得舒，肝血得補(bǔ)，為解肝郁之主藥;當(dāng)歸、五味子補(bǔ)陰血以充肝之養(yǎng);青皮、白蒺藜疏肝行氣;川牛膝、郁金、三七活血化瘀;蜈蚣、水蛭走竄通絡(luò);甘草調(diào)和諸藥。全方共奏疏肝解郁，活血化瘀通絡(luò)之功。

5.2 清熱利濕，活血化瘀通絡(luò) 多見(jiàn)于中青年患者，陽(yáng)痿伴見(jiàn)陰囊潮濕，陰囊瘙癢，胸脅脹痛，厭食，腹脹?？诳喾簮?，大便不調(diào)，小便短赤，肢體困倦，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。方用龍膽瀉肝湯加味。常用藥物:龍膽草 15g、柴胡 10g、茯苓 15g、梔子 6g、澤瀉 15g、車(chē)前子15g、蛇床子 15g、當(dāng)歸 15g、郁金 10g、三七 6g、蜈蚣 3g、水蛭10g、甘草6g等。龍膽草、茯苓、澤瀉、車(chē)前子、梔子清利濕熱;蛇床子燥濕以助陽(yáng);柴胡、當(dāng)歸、郁金、三七、蜈蚣、水蛭疏肝活血通絡(luò);甘草調(diào)和諸藥。全方共奏清熱利濕，活血化瘀通絡(luò)之功。

5.3 溫腎助陽(yáng)，活血化瘀通絡(luò) 多見(jiàn)于老年患者，陽(yáng)痿伴見(jiàn)面色白光白或黧黑，頭暈耳鳴，精神萎靡，腰膝酸軟或疼痛，畏寒怕冷，或肢冷以下肢為甚，大便久泄不止，或完谷不化，或五更泄，浮腫腰以下甚，按之不起。舌淡胖，苔白，脈沉細(xì)。方用右歸丸加減。常用藥物:淫羊藿 30g、巴戟天20g、菟絲子 20g、杜仲 15g、肉桂6g、黑附子 10g、熟地黃20g、山茱萸20g、枸杞子15g、女貞子 15g、黨參 20g、白術(shù) 15g、三七 6g、當(dāng)歸 15g、土鱉蟲(chóng)10g、地龍15g、甘草6g等。淫羊藿、巴戟天、菟絲子、杜仲、肉桂、黑附子溫補(bǔ)命門(mén)之火;熟地黃、山茱萸、枸杞子、女貞子滋陰益腎補(bǔ)肝，取“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)”之意;黨參、白術(shù)健脾益氣，以助生化之源;三七6g、當(dāng)歸15g、土鱉蟲(chóng)10g、地龍15g活血化瘀通絡(luò);甘草調(diào)和諸藥。全方共奏溫腎助陽(yáng)，活血化瘀通絡(luò)之功。

5.4 養(yǎng)陰清熱，活血化瘀通絡(luò) 陽(yáng)痿伴見(jiàn)腰膝酸軟，眩暈耳鳴，失眠多夢(mèng)，遺精，形體消瘦，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干顴紅，溲黃便干。舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。方用左歸丸加減，常用藥物:熟地黃20g、枸杞子15g、山茱萸15g、女貞子15g、桑椹 15g、菟絲子 15g、川牛膝 15g、郁金15g、丹參15g、水蛭10g、蜈蚣 3g、牡丹皮15g等。熟地黃、枸杞子、山茱萸、女貞子、桑椹養(yǎng)陰清熱;菟絲子、肉蓯蓉溫腎助陽(yáng)，取陽(yáng)中求陰之意;郁金、丹參、水蛭、蜈蚣、牡丹皮活血化瘀通絡(luò)兼以清熱。全方共奏養(yǎng)陰清熱，活血化瘀通絡(luò)之功。

6 結(jié)語(yǔ)

絡(luò)脈在運(yùn)行氣血上包括氣絡(luò)、血絡(luò)，氣絡(luò)與血絡(luò)相伴而行，共同成為氣血運(yùn)行的載體。絡(luò)脈的病理特點(diǎn)主要有:易滯易瘀，包括氣滯、血瘀、津凝、毒結(jié)等;易入難出，即邪氣易入難出;易積成形，即痰瘀邪毒結(jié)聚成形。絡(luò)脈瘀阻是絡(luò)脈病變的主要形式，在臨床治療時(shí)，我們把活血化瘀通絡(luò)作為ED的基本治法在小范圍內(nèi)取得了較好的臨床效果。臨床上也有采用活血化瘀通絡(luò)法治療陽(yáng)痿的報(bào)道，但多為個(gè)案，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別低，很難達(dá)到業(yè)內(nèi)的共識(shí)，這需要我們進(jìn)一步進(jìn)行大樣本多中心的臨床驗(yàn)證。同時(shí)也需要實(shí)驗(yàn)研究的支持，揭示其作用靶點(diǎn)和具體機(jī)制，為臨床治療陽(yáng)痿提供科學(xué)的依據(jù)。應(yīng)該指出的是中藥在治療陽(yáng)痿時(shí)雖然具有作用溫和、全面的特點(diǎn)，但起效相對(duì)較慢，而且治療也有其適應(yīng)范圍，一般多針對(duì)輕、中度ED。

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