劉振忠，李雅軍，劉星雨，張 林

（河北省蔚縣人民醫(yī)院外科，河北蔚縣 075700）

重癥急性胰腺炎的中西醫(yī)結合治療

劉振忠，李雅軍，劉星雨，張 林

（河北省蔚縣人民醫(yī)院外科，河北蔚縣 075700）

目的探討重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結合治療及早期手術指征。方法對蔚縣人民醫(yī)院外科2004—2011年收治急性重癥胰腺炎患者22例的治療原則、方法及結果進行回顧。結果隨著中西醫(yī)結合治療的日益完善和早期手術指征的嚴格把握，患者急性重癥胰腺炎治愈率明顯升高。結論中西醫(yī)結合治療是重癥急性胰腺炎的有效治療方法，早期手術是治療腹腔間室綜合征的主要手段。

胰腺炎；中西醫(yī)結合；治療結果

重癥急性胰腺炎迄今仍是一種病死率高、并發(fā)癥多、治療棘手的外科急癥［1］。我院自2004年以來，在重癥急性胰腺炎的手術和非手術治療方面，尤其在中西醫(yī)結合治療方面，取得了明顯的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2004年1月—2011年12月共收治重癥急性胰腺炎患者22例。全部患者的Ransan預后指標≥3項或急性生理和健康狀況評估系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaIuation，APACHEⅡ）評分≥8分，且所有患者均經CT檢查［2］，Balthazar CT嚴重指數(shù)（CT severity index，CTSR）7～10分。男性14例，女性8例，年齡32～65歲，平均45歲。

1.2 治療原則

1.2.1 外科干預的時機和指征［3］：①暴發(fā)性胰腺炎早期雖經非手術治療，但臟器功能仍出現(xiàn)難以緩解的進行性損害或腹內高壓及腹腔間室綜合征，應急診手術；②膽源性胰腺炎有膽道梗阻者行急診手

術，無膽道梗阻者出院前行膽囊切除術；③在非手術治療過程中，出現(xiàn)胰腺壞死感染、胰周膿腫等感染并發(fā)癥，應及時手術；④無菌性壞死或胰腺假性囊腫，如病灶≥6cm（3個月以后），或出現(xiàn)感染癥狀，或消化道癥狀，或全身性反應癥狀，則應行外科手術干預。

1.2.2 中西醫(yī)結合非手術治療的主要方法：①中醫(yī)藥主要采用益氣補陰方法，通常采用生脈注射液（20～60mL/d，療程7～14d）、黃芪注射液等。②抑制胰腺分泌，改善胰腺微循環(huán)，減輕全身炎癥反應。除善寧、低分子右旋糖苷和皮質激素類藥物外，中醫(yī)藥采用活血化瘀、清熱解毒的方法，常用丹參注射液。③盡快解除腸麻痹，啟動腸功能，增強腸蠕動和控制腸道細菌易位和胰周感染，除新斯的明外，最常用的是中醫(yī)的通里攻下法，如生大黃粉、清胰陷胸湯（大黃、芒硝，甘遂、柴胡、黃苓、木香、胡連、川楝、元胡）、腹部外敷消腫散（芙蓉吐、大黃、黃苓、黃連、黃柏、澤蘭、冰片）、清胰承氣湯（柴胡、黃苓、川楝、元胡、枳實、厚撲、大黃）等，同時，觀察腹部體征變化，除密切觀察腹膜炎體征外，重點觀察腸鳴及大便情況，每日大便3～4次為宜。④監(jiān)測呼吸功能和腎功能，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度和定時檢測血氣及腎功能。在循環(huán)血容量穩(wěn)定的情況下，對肌酐和尿素氮升高者，適當給予利尿處理。發(fā)現(xiàn)少尿或肌酐和尿素氮嚴重升高，及時予以透析。⑤每日或隔日查電解質、血常規(guī)、淀粉酶，酌情復查肝功能，重點監(jiān)測血糖及血脂［4］。

2 結果

循環(huán)紊亂在重癥急胰腺炎在發(fā)病初期最為多見，3d內以休克為主的并發(fā)癥發(fā)生率較高；病程第3～14天則以全身性炎癥反應為主要表現(xiàn)，并發(fā)癥以重要器官功能障礙為主，尤其以呼吸功能和腎功能障礙常見；病程第14天以后的嚴重并發(fā)癥以胰周感染及全身性感染多見，由感染導致的重要器官功能障礙也是病程后期的主要并發(fā)癥。

本組并發(fā)癥發(fā)生率45.4％（10/22），其中并發(fā)休克4例，并發(fā)腹腔間室綜合征3例，并發(fā)呼吸功能衰竭1例，并發(fā)腎衰竭1例，多器官功能衰竭1例。病死3例（13.6％），治愈17例（77.3％）；好轉2例（9.1％）。早期行手術及中西醫(yī)結合治療11例，治愈9例，好轉2例。

3 討論

3.1 重癥急性胰腺炎并發(fā)癥的特點：由于嚴重的腹膜后炎癥導致大量滲出、腸麻痹等致體內液體轉移以及嘔吐，就醫(yī)延誤導致的缺水及未及時或不足量的液體治療，發(fā)病初期患者常存在血容量不足和血壓不穩(wěn)定等循環(huán)紊亂的現(xiàn)象，休克及腹腔間室綜合征是主要和最常見的并發(fā)癥。隨病程的進展，胰腺和胰周出血壞死導致持續(xù)的、過度的全身炎癥反應，而損傷肺、腎、腸道等重要器官，發(fā)生呼吸功能障礙、腎功能障礙和腸衰竭等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥通常發(fā)生在全身炎癥反應最嚴重的時期［5］，即發(fā)病后4～10d，本組3例在發(fā)病72h內發(fā)生。胰腺和腹膜后胰周的重癥炎癥及炎癥中產生的細胞因子同時導致胃腸道麻痹和衰竭，腸道細菌易位和胰周感染發(fā)生的可能性在發(fā)病后2～3周達到高峰，并可能由于感染再次導致過度的全身炎癥反應和重要器官損害和功能障礙。

3.2 病死率下降的原因：將中西醫(yī)結合治療和早期手術治療放在重要位置，加大了早期擴容、抗休克治療的力度，早期手術可以為腹腔內、小網膜囊內和腹膜后侵犯減壓并放置引流，改善血液流變學和胰腺微循環(huán)以減輕胰腺和胰周壞死程度和防止腸道細菌易位，發(fā)展并確定了針對性的中醫(yī)益活清下療法，嚴格早期手術指征，使這一階段的休克、腹腔間室綜合征、重要器官功能障礙和感染的發(fā)生率以及病死率明顯下降。

3.3 中西醫(yī)結合治療的作用和手術的指征：中醫(yī)益活清下療法，一方面可以減輕局部和全身的炎癥反應，從而降低重要器官功能障礙的發(fā)生率；另一方面有激活和恢復腸道功能和減少腸道細菌易位的作用。

手術指征：疾病早期及過程中出現(xiàn)的感染、腹腔間室綜合征、局部的壞死性腸瘺、嚴重的胰周出血等并發(fā)癥。對于出現(xiàn)的早期非局限性感染，可以加強抗感染措施和采用穿刺引流治療。對于非手術治療難以控制和改善全身炎癥狀態(tài)和腹腔間室綜合征的個別病例，盡可能考慮早期手術。切記過分依賴非手術治療，我們也有過這方面的教訓。

外科干預時機和指征：①暴發(fā)性胰腺炎早期雖經非手術治療，但臟器功能仍出現(xiàn)難以緩解的進行性損害或腹內高壓腹腔間室綜合征，應急診手術；②膽源性胰腺炎有膽道梗阻者行急診手術，或經內鏡下Oddi括約肌切開取石并放置支架或鼻膽管行膽道引流，無膽道梗阻者后期行膽囊切除術；③在非手術治療過程中，出現(xiàn)胰腺壞死感染、胰周膿腫等感染并發(fā)癥，應及時中轉手術；④無菌性壞死或胰腺假性囊腫，如病灶≥6cm（3個月以后），或出現(xiàn)感染癥狀，或消化道壓迫癥狀，或全身性反應癥狀，則應行外科干預。

手術、特別是早期手術的作用被一些創(chuàng)傷性較輕的技術取代，如穿刺置管引流、腹腔鏡置管引流及灌洗等。手術治療主要限于疾病后期感染、局部其他并發(fā)癥的治療和個別特殊患者的早期干預治療，如中西醫(yī)結合非手術治療后病情并無緩解，且迅速加重的患者和非手術治療不能緩解腹腔間室綜合征的患者。

［1］ 孫備，周昊昕，姜洪池.重癥急性胰腺炎臨床路徑探討［J］.中國實用外科雜志，2011，31（1）：13-17.

［2］ 孫加奎，李維勤，王中秋，等.重癥急性胰腺炎合并腹腔間室綜合征CT特征分析［J］.中國實用外科雜志，2011，31（9）：816-819.

［3］ 孫備，周昊昕，李軍，等.重癥急性胰腺炎外科綜合治療的經驗總結［J］.中華外科雜志，2010，48（9）：1383-1386.

［4］ 中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺病學組.重癥急性胰腺炎內科規(guī)范治療建議［J］.中華消化雜志，2009，29（2）：75-77.

［5］ 劉大為.中國重癥醫(yī)學30年發(fā)展之路［J］.中國實用內科雜志，2011，31（11）：835-837.

（本文編輯：劉斯靜）

R576.1

B

1007-3205（2013）01-0066-03

2012-02-22；

2012-04-17

劉振忠（1955-），男，河北陽原人，河北省蔚縣人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，從事肝膽外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.01.027