梁書榮，張淑環(huán)，張運(yùn)清

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，河北石家莊 050051）

雙側(cè)膝關(guān)節(jié)同期置換術(shù)50例圍手術(shù)期護(hù)理

梁書榮，張淑環(huán)，張運(yùn)清

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，河北石家莊 050051）

膝關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換；手術(shù)期間；護(hù)理

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病的主要方法，可緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，矯正膝關(guān)節(jié)畸形，提高生活質(zhì)量［1］。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)同期置換術(shù)可減少住院費(fèi)用、縮短住院時(shí)間、減少麻醉風(fēng)險(xiǎn)、避免二次手術(shù)，并可獲得滿意的療效，成為臨床上治療雙膝骨關(guān)節(jié)炎的方法之一［2］，已越來越受到患者的青睞，但是雙膝關(guān)節(jié)同期置換術(shù)又存在麻醉和手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中、術(shù)后出血量大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增多等情況，如何使患者安全度過手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)期，降低術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生是醫(yī)護(hù)人員共同關(guān)心的問題。2011年5月—2012年3月，我科行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)同期置換術(shù)50例，住院期間有9例發(fā)生了術(shù)后并發(fā)癥，經(jīng)過精心治療護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：50例患者中，男性18例，女性32例，年齡56～73歲。其中重度骨關(guān)節(jié)炎41例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)畸形9例?；颊咧胁⒋嫣悄虿?0例，高血壓13例，冠心病5例。

1.2 護(hù)理

1.2.1 術(shù)前護(hù)理：①心理護(hù)理，患者入院后由于對(duì)手術(shù)的恐懼和病房環(huán)境的陌生，常常表現(xiàn)出緊張、煩躁的情緒。護(hù)理人員應(yīng)耐心傾聽患者的訴說，積極做好健康宣教工作，講解手術(shù)方式選擇、手術(shù)必要性、預(yù)后、可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險(xiǎn)性。并介紹成功病例以取得患者的信任、配合，減輕患者的焦慮情緒。②積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者中老年人為主要人群，入院后仔細(xì)了解病史，全面、準(zhǔn)確地評(píng)估病情及患者對(duì)手術(shù)的耐受能力，對(duì)老年并發(fā)癥要認(rèn)真做相應(yīng)檢查，并采取積極有效的措施加以控制和治療。如糖尿病患者除控制飲食和檢測血糖外，必要時(shí)用降血糖藥物將血糖控制在8.0mmol/L以下，高血壓患者血壓控制在140/90mmHg以下再行手術(shù)。術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)雙下肢直腿抬高練習(xí)、股四頭肌舒縮運(yùn)動(dòng)、踝關(guān)節(jié)背伸跖屈運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮，保持肌力。同時(shí)指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽，積極預(yù)防肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理：①病情觀察，由于手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、疼痛、恐懼等因素使手術(shù)危險(xiǎn)性增加，術(shù)后24h內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧，嚴(yán)密觀察患者脈搏、血壓、呼吸、血氧飽和度的變化，重視患者的主訴，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后常規(guī)放置自體血回輸裝置，妥善固定引流管，避免打折扭曲，保持引流通暢，密切觀察引流量、顏色，并準(zhǔn)確記錄。雙側(cè)關(guān)節(jié)同期置換術(shù)后，切口引流量較多，雙側(cè)切口處用冰袋間斷冷敷，減少傷口出血。②功能鍛煉，術(shù)后第1天行雙下肢肌肉收縮鍛煉及踝關(guān)背伸跖屈運(yùn)動(dòng)，具體方法為等張收縮訓(xùn)練，練直腿抬高動(dòng)作，要求足跟離床20cm，空中停頓5～10s后放松5～10s，每組20次，每天4組。踝關(guān)節(jié)背伸跖屈運(yùn)動(dòng)，收縮5s，放松5s，每組20次，每天4組［3］，術(shù)后第2～3天開始使用持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)機(jī)進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)粘連，同時(shí)下肢屈伸活動(dòng)利于靜脈回流，防止下肢腫脹。引流管拔出后鼓勵(lì)患者下床站立和行走，患者下地時(shí)應(yīng)使用助行器，護(hù)士在身旁給予保護(hù)，防止患者臥床時(shí)間過長站立時(shí)出現(xiàn)虛脫、跌倒等意外出現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)量由小到大，活動(dòng)時(shí)間由短到長，循序漸進(jìn)。③疼痛護(hù)理，由于雙膝關(guān)節(jié)同期置換術(shù)患者創(chuàng)傷較大，患者在24h內(nèi)疼痛較劇。術(shù)后切口疼痛會(huì)嚴(yán)重影響患者舒適感，并帶來焦慮緊張及恐懼心理，使交感神經(jīng)的張力增加，導(dǎo)致心率加快，血壓升高，進(jìn)而影響患者睡眠，而且疼痛可造成肌肉及血管收縮引起切口缺血，影響切口的愈合；同時(shí)疼痛還能降低機(jī)體內(nèi)的免疫球蛋白，導(dǎo)致機(jī)體免疫力減低，影響術(shù)后康復(fù)［4-5］。應(yīng)及時(shí)采用藥物止痛措施，防止引起其他并發(fā)癥的發(fā)生，一般術(shù)后使用靜脈止痛泵，在效果不佳時(shí)，遵醫(yī)囑配合使用其他類止痛藥，最大限度的減輕患者的疼痛，使患者平穩(wěn)度過手術(shù)危險(xiǎn)期。

1.2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：①肺部感染，由于老年患者肺功能較差，呼吸道黏膜萎縮，纖毛運(yùn)動(dòng)不良，且呼吸道分泌物多、黏稠度高，故分泌物容易滯留于氣管內(nèi)，加之臥床后活動(dòng)減少，使呼吸道內(nèi)痰液不易咳出，極易引起墜積性肺炎、肺不張等并發(fā)癥。因此，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的呼吸、體溫、咳嗽、咳痰情況，指導(dǎo)患者每日進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽，每1～2h給予翻身叩背1次，邊拍邊鼓勵(lì)患者咳嗽，痰液黏稠不易咳出時(shí)給予霧化吸入稀釋痰液。同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，提高患者的免疫力。②深靜脈血栓，深靜脈血栓形成是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后較常見的并發(fā)癥，高發(fā)期為術(shù)后1～4d［6］，此類手術(shù)患者主要人群為高齡老人，高齡患者血管內(nèi)膜的病理性改變、血液黏稠度高、術(shù)后致機(jī)體凝血因子釋放增加以及術(shù)后臥床致血流動(dòng)力學(xué)改變等因素，極易發(fā)生深靜脈血栓形成，引起下肢靜脈回流障礙及術(shù)后肢體腫脹［7］。手術(shù)后護(hù)理上給予抬高雙患肢，密切觀察患肢末端血運(yùn)、皮膚腫脹度及顏色，指導(dǎo)每日進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸跖屈運(yùn)動(dòng)，患肢拔管后指導(dǎo)患者盡早下地拄拐活動(dòng)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，同時(shí)每日囑患者多飲水，降低患者血液的黏稠度。藥物預(yù)防上遵醫(yī)囑每日使用低分子肝素，積極預(yù)防深靜脈血栓形成。

2 結(jié)果

50例患者中術(shù)后有2例患者出現(xiàn)肺部感染、5例患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，2例患者出現(xiàn)泌尿系感染，經(jīng)積極治療和護(hù)理均痊愈出院。

3 討論

雙膝關(guān)節(jié)同期置換術(shù)較單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，所以護(hù)理難度大，技術(shù)要求高。

此類型手術(shù)患者年齡大，術(shù)前需進(jìn)行全面的檢查，排除潛在并發(fā)癥?；颊呷朐汉蟀l(fā)放健康教育手冊(cè)并向患者講解此類手術(shù)方式、過程及預(yù)后等，由于患者年齡較大，接受能力差，護(hù)士應(yīng)更加細(xì)致，反復(fù)講解，輔以圖片等形式講解鍛煉的方法及注意事項(xiàng)，使患者積極配合治療和護(hù)理。

術(shù)后嚴(yán)密觀察是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)后更需嚴(yán)密觀察生命體征的變化，注意觀察患者精神和飲食情況，傾聽患者的主訴，必要時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，使患者安全度過危險(xiǎn)期。

隨著置換技術(shù)的進(jìn)一步成熟和完善，手術(shù)成功率日益提高，同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為雙膝骨性關(guān)節(jié)炎患者治療的首選［8］。其優(yōu)點(diǎn)為一次麻醉，一次住院完成2個(gè)手術(shù)，可減少住院費(fèi)用，縮短住院時(shí)間。通過嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估，精心的術(shù)前準(zhǔn)備，熟練的手術(shù)操作，以及術(shù)后醫(yī)護(hù)人員的精心護(hù)理，使此類手術(shù)的并發(fā)癥大大降低。作為醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)的專業(yè)護(hù)理知識(shí)，具備高度的責(zé)任心與良好的工作態(tài)度，耐心細(xì)致地指導(dǎo)患者進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，才能保證雙側(cè)膝關(guān)節(jié)同期置換術(shù)的順利成功。

［1］ 秦晶.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期的康復(fù)指導(dǎo)［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（15）：1435-1436.

［2］ 趙建寧，周利武，陸維舉，等.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證選擇及療效分析［J］.中國矯形雜志，2002，25（2）：136.

［3］ 劉建梅，微創(chuàng)小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的康復(fù)護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43（5）：419-420.

［4］ 張立國，于曉磊，劉曉偉.手術(shù)后疼痛及其有效治療對(duì)血壓和心率的影響［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（9）：852-853.

［5］ 李柳芬.疼痛管理在術(shù)后疼痛控制中的應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（6）：565-566.

［6］ 孫秀英.人工全髖關(guān)節(jié)術(shù)后深靜脈栓塞的觀察與護(hù)理［J］.黑龍江護(hù)理雜志，2005，6（10）：21.

［7］ 金佳，艾紅珍.高齡患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（3）：256-258.

［8］ 李彪，龔躍昆，李世和，等.同期雙側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療雙膝骨性關(guān)節(jié)炎［J］.中國矯形雜志，2011，19（2）：151-152.

（本文編輯：劉斯靜）

R735.7

B

1007-3205（2013）01-0008-03

2012-06-14；

2012-10-28

梁書榮（1971-），女，河北行唐人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事關(guān)節(jié)骨科疾病護(hù)理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.01.003