劉 柳,李春梅,李愛軍,盧彩霞

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院肝外二科,上海,200438)

膽道損傷是肝膽外科較為常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,任何肝膽系統(tǒng)手術(shù)均可發(fā)生,發(fā)生率為0.5%～2.4%[1],但小兒肝切除術(shù)中膽道損傷的報(bào)道比較少見[2],現(xiàn)將本院近年來遇到的小兒肝臟腫瘤病例的病情觀察及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

例1,男,4.5歲。5個(gè)月前發(fā)現(xiàn)腹部腫塊,在外院行全身化療4次,肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)1次,體重下降3 kg。乙肝兩對(duì)半檢查結(jié)果:表面抗原(HBsAg)、表面抗體(HBsAb)、e抗原(HBeAg)、e抗體(HBeAb)、核心抗體(HBcAb)呈陰性;CT檢查提示腫瘤位于肝右三葉;查體:腹部隆起,右側(cè)肋緣下可觸及10 cm×8 cm腫塊質(zhì)硬,活動(dòng)度差,表面尚光滑,邊界不清,有輕度壓痛。術(shù)前診斷為肝母細(xì)胞瘤。術(shù)中所見:無肝硬化,腫瘤位于右三葉,大小約15 cm×16 cm,邊界清,包膜不完整。術(shù)后病理報(bào)告:肝母細(xì)胞瘤胎兒型。術(shù)后第1天出現(xiàn)鞏膜黃染,實(shí)驗(yàn)室檢查:血清總膽紅素83.6 μ mol/L, 直接膽紅素 54.1 μ mol/L, 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 22.8 U/L;術(shù)后第 7天血清總膽紅素達(dá)105.5 μ mol/L, 堿性磷酸酶 478 μ mol/L;第 8 天置經(jīng)皮肝穿刺膽管造影引流(PTCD):左肝代償性增大,肝門右移,左肝管與膽總管成角,左肝管擴(kuò)張,膽總管未顯影,考慮左肝管開口處梗阻;PTCD管引流量為 150～200 mL/d。術(shù)后第15天帶PTCD管出院,出院時(shí)檢查血清總膽紅素43.4 μ mol/L,堿性磷酸酶 256 μ mol/L 。出院后1個(gè)月PTCD管脫落,患兒未再出現(xiàn)黃疸。

例2,女,12歲。因發(fā)現(xiàn)右上腹部包塊4 d入院,近1個(gè)月體重下降3 kg。查體:腹軟,肝大,質(zhì)韌,邊緣鈍,活動(dòng)度差,無壓痛。乙肝兩對(duì)半檢查結(jié)果:HBsAb為陽性;術(shù)前診斷為肝母細(xì)胞瘤。術(shù)中所見:無肝硬化,腫瘤位于右三葉,大小約16 cm×18 cm,有包膜,邊界清。在第二肝門處分離出肝靜脈,行第一肝門阻斷+右肝靜脈結(jié)扎,肝門阻斷1次25 min,行右三葉肝切除+膽囊切除術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告:肝臟未分化胚胎型肉瘤。術(shù)后第1天出現(xiàn)鞏膜黃染。實(shí)驗(yàn)室檢查:血清總膽紅素 81.4 μ mol/L, 直接膽紅素 50.5 μ mol/L 。黃疸漸漸加深。術(shù)后第16天在肝創(chuàng)面抽出膽汁樣液800 mL,經(jīng)肝創(chuàng)面引流后,膽漏好轉(zhuǎn)。術(shù)后第20天血清總膽紅素達(dá)176.3 μ mol/L,第21天行PTCD術(shù)并造影:左肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張,左肝管內(nèi)徑1.5 cm,肝門部膽管以下未見顯影,考慮左肝管擴(kuò)張并梗阻。PTCD管每日引流量約200～400 mL,帶PTCD管出院,同時(shí)檢測血清總膽紅素 39.6 μ mol/L, 直接 膽紅 素 28.7 μ mol/L 。出院1個(gè)月余PTCD管脫落,皮膚、鞏膜黃染加深,在門診再次置PTCD管,引流量每日100 mL。于術(shù)后4個(gè)月再次手術(shù),行肝門部膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)+T型管引流。術(shù)后恢復(fù)良好,血清總膽紅素85μ mol/L,直接膽紅素66μ mol/L,帶T管出院,目前已拔除T管。

2 護(hù)理措施

2.1 心理護(hù)理

護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患兒及家長的心理狀態(tài)做出正確的評(píng)估,針對(duì)其不同文化程度講解疾病的有關(guān)知識(shí),列舉治療成功的病例,增強(qiáng)患者的信心,以最佳的心態(tài)配合治療[3]。小兒年齡小,對(duì)疾病缺乏深刻認(rèn)識(shí),心理活動(dòng)多隨治療情境而迅速變化,而且小兒的情緒往往受家長的影響,因此應(yīng)先做好家長的工作,消除其顧慮,這有助于間接穩(wěn)定小兒的情緒。醫(yī)護(hù)人員對(duì)小兒和家長的態(tài)度必須和藹親切,切忌生硬[4]。如本組例2患兒,一聽說要置管引流,就表現(xiàn)出極度恐懼、不安,經(jīng)心理疏導(dǎo)后主動(dòng)配合做好置管引流。

2.2 膽漏的護(hù)理

術(shù)后患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、黃疸、發(fā)熱、局部或全腹有壓痛、反跳痛或腹腔引流管引出膽汁樣液體,應(yīng)考慮并發(fā)膽漏可能。保守治療期間,加強(qiáng)巡視,除監(jiān)測患者生命體征外,還要傾聽患兒的主訴,觀察腹部癥狀和體征、腹痛程度、范圍、導(dǎo)管引流通暢情況以及引流液的量、顏色、性狀等。如果患者出現(xiàn)腹痛、腹脹癥狀而腹腔引流管無膽汁引出時(shí),應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助查明原因及時(shí)處理,確保引流管的通暢,避免因膽汁聚積而致病情加重[5]。如患者腹痛加重、腹膜炎范圍擴(kuò)大,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師,同時(shí)做好急診術(shù)前準(zhǔn)備。

2.3 飲食護(hù)理

膽汁外引流后,患者對(duì)脂肪的消化能力明顯降低。應(yīng)指導(dǎo)患者行低脂飲食,告知飲食治療的重要性及目的性,提高患者的依從性。在早期,應(yīng)遵循少量多餐的原則,飲食以清淡、易消化的低脂流質(zhì)為主,第1天先進(jìn)食米湯、菜汁等,進(jìn)食后密切觀察患者有無腹脹、腹痛、惡心等不適,如無不適,第 2天起可進(jìn)食魚湯、肉湯、稀飯、新鮮果汁等,告知家屬及患者食物中少放油,觀察2～3 d,若患者仍無腹脹、腹痛等不適.可逐步過渡到低脂軟食;3周以后,再逐漸恢復(fù)到每日3餐的正常飲食習(xí)慣,低脂普食。指導(dǎo)患者多進(jìn)食富含維生素及優(yōu)質(zhì)蛋白的食物。

2.4 疼痛護(hù)理

膽漏腹痛癥狀明顯的患者取右側(cè)半臥位,使膽汁局限于右下腹而避免在腹腔內(nèi)擴(kuò)散和淤積引起膈下感染。同時(shí),按醫(yī)囑給予解痙藥,以減輕疼痛。禁止使用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥,以防止oddis括約肌收縮而阻礙膽汁流入腸道從而加重腹膜炎。

2.5 PTCD的護(hù)理

一般護(hù)理:患者術(shù)后禁食、水6 h,病情如無特殊,當(dāng)日進(jìn)流質(zhì)飲食,次日改進(jìn)術(shù)前飲食。術(shù)后絕對(duì)臥床24 h,生活上給予照顧。放置PTCD管1～2 d內(nèi),局部疼痛者應(yīng)予適當(dāng)鎮(zhèn)痛藥物。觀察穿刺處有無滲血及有無腹痛情況,一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

引流管護(hù)理:要保持引流通暢,對(duì)于長期引流者,導(dǎo)管的護(hù)理十分重要[6]。患兒年齡小、配合差,引流管易被自行拔除,須注意加強(qiáng)看護(hù),妥善固定管道,防扭曲、脫落。其次要保持引流管通暢,膽汁過于黏稠、有絮狀物者,每日用生理鹽水100 mL加慶大霉素8萬U沖洗1～2次,沖洗時(shí)壓力不可過大。當(dāng)引流管對(duì)膽汁起不到內(nèi)外引流作用時(shí),要及時(shí)造影或作B超、CT等檢查,可調(diào)整引流管位置、換管或拔管。本組例2患兒帶管出院,5個(gè)月后回院再次手術(shù)修補(bǔ)自愈。

并發(fā)癥的觀察與護(hù)理:①膽道感染,是因檢查中推注造影劑壓力過高,感染性膽汁逆流入血循環(huán)內(nèi)所致。密切觀察患者體溫變化,若發(fā)現(xiàn)術(shù)后體溫持續(xù)高于38.5℃,且排除膽道梗阻者,應(yīng)報(bào)告醫(yī)師行抗感染處理。②出血,穿刺時(shí)可造成肝包膜、膽管內(nèi)膜的損傷,引起腹腔內(nèi)出血和膽道出血。密切觀察患者的生命體征,有血壓下降、脈搏細(xì)速、面色蒼白等休克征象,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生[7]。③膽漏,因反復(fù)穿刺損傷膽管、肝內(nèi)膽管高度擴(kuò)張合并膽道壓力增加所致。術(shù)后應(yīng)密切觀察膽汁的引流量、顏色和性質(zhì),若切口周圍有黃綠色膽汁樣引流物,應(yīng)懷疑膽漏可能,立即協(xié)助醫(yī)師處理[8]。

2.6 再手術(shù)時(shí)間選擇

原則:腹腔引流干凈、炎癥水腫消退后,再手術(shù)治療較好。術(shù)后2 d內(nèi)發(fā)現(xiàn)膽道損傷,全身情況好,局部炎癥不重,直接手術(shù)。術(shù)后2 d以上,組織水腫充血,待1～3個(gè)月后再行膽腸吻合術(shù)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽漏,腹腔、膽道引流,3個(gè)月后再做膽道重建術(shù)。若膽漏膽汁量大,如膽管橫斷或結(jié)扎,膽汁完全靠創(chuàng)面流出,這時(shí)就不能等創(chuàng)面干凈后再手術(shù),要立即手術(shù),時(shí)間越早越好,修復(fù)也是越早越好,否則隨著時(shí)間的延長,腹內(nèi)污染愈加嚴(yán)重。

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