張利朝，趙永斌，胡衛(wèi)列

(南方醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣州510010)

腎上腺供血動脈豐富，腎上腺動脈進入腎上腺后，血管扭曲，粗細分界清楚;腎上腺的毛細血管網呈網格狀，血管內皮有利于癌細胞附著。有學者［1］在1 000例惡性腫瘤死者的尸檢中發(fā)現(xiàn)，腎上腺轉移高達27%。原發(fā)腫瘤轉移至腎上腺以肺癌最多，其次是乳腺癌、腎癌、肝癌等。2000年1月～2011年12月，我院共收治腎上腺轉移癌患者12例?，F(xiàn)對其臨床資料進行分析，以總結其診斷、治療的方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 腎上腺轉移癌12例，男9例，女3例;年齡34～66歲，平均45.6歲;單側腎上腺轉移癌10例(其中左側7例、右側3例)，雙側腎上腺轉移癌2例;原發(fā)腫瘤為肺癌4例，乳腺癌、肝癌各2例，腎癌、胃癌、胰腺癌、直腸癌各1例。其中2例確診原發(fā)病的同時發(fā)現(xiàn)腎上腺轉移，其余為治療原發(fā)癌后0.5～4 a(平均21個月)發(fā)現(xiàn)腎上腺轉移。就診時主訴腹脹、腰背部疼痛4例，原發(fā)癌術后復查發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤6例，術前檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺轉移2例。本組均無腎上腺皮質或髓質功能異常表現(xiàn)，24 h尿香草基苦杏仁酸(VMA)均在正常范圍內。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 術前B超檢查提示，腎上腺區(qū)實質性弱回聲腫物，呈類圓形或分葉狀，連緣欠清晰，大小2.0 cm ×2.0 cm ×2.5 cm ～15.0 cm ×13.0 cm×10.0 cm;術前CT檢查，腫瘤形態(tài)、大小與B超相似，密度不均勻，邊緣不光整;均行增強掃描，其中11例有增強效應，靜脈期持續(xù)強化。

1.2.2 治療方法 本組原發(fā)腫瘤均經手術切除，并經病理檢查證實。12例轉移癌中，8例行腎上腺及腫瘤切除術，其中1例行雙側腎上腺及腫瘤切除術;術中見腫瘤大小 2.5 cm ×2.0 cm ×2.0 cm ～12.0 cm×10.5 cm×10.0 cm，腫瘤完整切除，術后病理檢查結果與原發(fā)癌一致。4例因腫瘤與周圍重要器官關系密切，術前判斷無法完整切除，腫瘤大小3.3 cm ×3.0 cm ×2.5 cm ～15.0 cm ×13.0 cm ×10.0 cm，行CT定位下穿刺活檢，病理證實與原發(fā)癌一致;其中，3例行介入栓塞并向瘤內注入化療藥物治療，另1例雙側腎上腺轉移癌行雙側γ刀放射治療。

2 結果

術前B超診斷為腎上腺轉移癌10例、腎上腺腺瘤1例、腎上腺增生1例，診斷正確率83.3%;術前CT檢查診斷為腎上腺轉移癌11例、腎上腺神經節(jié)細胞瘤1例，診斷正確率91.7%。8例行腎上腺及腫瘤切除術，術后生存0.5～11 a，平均33.2個月;3例行介入栓塞治療，生存6～9個月，平均7.3個月;1例行γ刀放射治療，生存6.5個月。

3 討論

腎上腺轉移癌多見于中老年人，男性遠多于女性(3∶1)，病變累及雙側占40%、左側占40%、右側占20%［2］。本研究中患者平均年齡45.6歲，男女比亦為3∶1，與報道相似;但單側病變較多(占83.3%)，左側占58.3%，與報道相差較大，可能因樣本數較小所致。腎上腺轉移腫瘤臨床表現(xiàn)的突出特點是幾乎無腎上腺皮質、髓質功能異常表現(xiàn)，當腫瘤浸潤破壞腎上腺皮質90%以上時，可表現(xiàn)出皮質功能不全，但極少見;局部體征不明顯，部分有腰部不適。腎上腺轉移腫瘤這一特點，使其不能被早期發(fā)現(xiàn)［3］。本組均無腎上腺皮質、髓質功能異常表現(xiàn)，僅4例主訴腹脹、腰背部疼痛。

B超、CT、MRI和PET-CT對腎上腺轉移癌均有較高的診斷價值，但首選CT。因CT與B超診斷正確率均較高，但CT可為手術提供詳細、準確的影像學信息;MRI、PET-CT比CT價格貴，而診斷正確率和影像學價值與CT相似。腎上腺轉移癌CT檢查表現(xiàn)為密度不均勻，邊緣不光整，呈分葉狀、毛刺狀及不規(guī)則形，雙側腎上腺腫瘤應高度懷疑腎上腺轉移癌可能;腎上腺轉移癌多呈進行性延遲強化，多數腫瘤動脈期明顯強化，門靜脈期持續(xù)強化;腫瘤實質部分平掃CT值平均為32.8 HU，動脈期CT值平均為45.9 HU，門靜脈期 CT 值平均為 72.5 HU［4］。

早期較小的腎上腺轉移癌應注意與腎上腺皮質腺瘤相鑒別，以免誤診，錯過治療的最佳時機。腎上腺轉移癌細胞內極少含有脂質，密度較高［5］，平掃和強化密度多＞20 HU;皮質腺瘤內可含有脂質，密度較低，平掃和強化時CT值可＜20 HU。增強及延遲掃描有助于腺瘤與轉移癌的鑒別，皮質腺瘤常表現(xiàn)為早期均勻明顯或中度強化，在延時5 min內腫瘤內對比劑迅速廓清，CT值下降50%以上，呈快升快降或緩升快降型;而轉移癌則表現(xiàn)為早期輕度或中度強化，靜脈期高于動脈期，增強峰值多在2 min以后，有的甚至在5～10 min時出現(xiàn)，在延時5 min內腫瘤內對比劑廓清緩慢，CT值下降不足50%［6］，呈快升緩降或緩升緩降型，CT值不超過100 HU。轉移癌即使瘤體較小轉移癌側亦未見相對正常的腎上腺(可不規(guī)則腫大)，這與轉移癌發(fā)生于腎上腺髓質，早期即浸潤腺體的髓質有關;而皮質腺瘤病變在皮質，主要是瘤體壓迫周圍正常腎上腺組織，因此皮質腺瘤41.7%瘤灶同側可見相對正常的腎上腺，此為鑒別腎上腺腺瘤與轉移癌的可靠征象。鑒別診斷困難時，可考慮行CT引導下穿刺活檢術明確診斷。

腎上腺轉移癌的藥物治療文獻報道極少，主要是針對原發(fā)腫瘤的化學治療，效果不肯定。多數學者主張有條件手術切除時，腎上腺轉移癌仍以外科治療效果為好，5 年生存率達25% ～40%［7］。Ochiai等［8］手術切除轉移癌聯(lián)合放、化療輔助治療14例，單純放、化療7例，結果前者生存期中位數(28.7個月)明顯長于后者(9.3個月)。我們認為，手術治療應掌握好適應證，包括原發(fā)癌得到完全控制、轉移癌屬單一部位及患者一般狀況較好能耐受手術等。Bagwan等［9］認為，對雙側腎上腺同時發(fā)生轉移癌者，可行一側全切除，另一側作腎上腺部分切除，達到保留腎上腺生理功能的作用。對于不適合手術治療者，包括腫瘤較大、與周圍組織粘連明顯、患者一般情況不能耐受開放手術等，可選擇介入栓塞腎上腺轉移癌的供應血管，并向瘤體內注入化療藥物。姚紅響等［10］對54例腎上腺轉移癌患者行動脈插管灌注及栓塞治療，其中1例未找到腎上腺供血動脈，技術成功率為98.1%，栓塞后臨床癥狀改善率100%;術后3個月75.4%的患者瘤灶內碘油仍沉積良好，并發(fā)癥發(fā)生率為1.88%。局部消融臨床以CT或B超引導下注射乙醇等藥物報道較多。邵成偉等［11］報道，對于直徑≤3 cm的腫瘤有效率可達80%;Wood等［12］報道用經皮B超引導射頻治療腎上腺轉移癌，有效率高達78%。對于不能耐受手術或放、化療者，局部消融可作為一種治療選擇。普通放療因定位及不良反應較多，以往報道較少;隨著放療技術的進步，腎上腺轉移癌的放療也引起人們的重視。錢偉等［13］對20例腎上腺轉移癌病患者用伽瑪刀進行適形放療，88.9%轉移癌有不同程度縮小，77.8%患者腰痛癥狀逐步減輕。因此，伽瑪刀治療腎上腺轉移癌是比較安全有效的姑息治療，無嚴重并發(fā)癥。本組行腎上腺及腫瘤切除術者術后生存期高于介入栓塞及放射治療者，因此對腎上腺轉移癌應盡量行手術治療。

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