鄭 會，譚 芳，楊先鳳，龍明春，馬云輝

(三峽大學第一臨床醫(yī)學院宜昌市中心人民醫(yī)院，湖北宜昌443003;2宜昌市第三人民醫(yī)院)

隨著我國逐漸進入老齡化社會及國家醫(yī)保政策的調(diào)整，白內(nèi)障的發(fā)病人數(shù)及接受手術的人次逐年增加，后發(fā)性白內(nèi)障逐漸成為眼科門診的常見病、多發(fā)病，目前治療方法主要是激光后囊切開術。2009年5月～2010年6月，本研究擬回顧性分析行Nd:YAG激光后囊膜切開術后患者眼壓變化的規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 后發(fā)性白內(nèi)障113例(135眼)，男51例、女62例，年齡36～82歲;均曾行白內(nèi)障手術，植入人工晶狀體103眼，無晶狀體32眼;術中均未發(fā)生后囊膜破裂、懸韌帶斷裂、人工晶狀體植入睫狀溝，術前和術后1個月隨訪眼壓均未升高，均無二期手術植入人工晶狀體者。白內(nèi)障手術后至后囊切開術的間隔為4～26(14.5±7)個月。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 采用Nd:YAG激光后囊膜切開術。術前1 h開始每隔15 min滴復方托吡卡胺眼液擴瞳，共4次;然后滴0.5%鹽酸丙美卡因表面麻醉，準備激光。Nd:YAG激光以單脈沖擊射，根據(jù)后囊厚薄和機化程度以及組織切割反應，設定能量為0.8 ～3.0(1.6 ±0.8)mJ。將 He-Ne激光瞄準光精確聚焦于后囊平面，并以視軸為中心點，按十字形軌跡循序擊射。選擇能切開后囊膜的最低單脈沖能量0.9～2.3 mJ，完成切開總脈沖數(shù)為 14 ～62(26 ±23.6)個，總能量為35 ～247(63.6 ±81.4)mJ。術后常規(guī)使用地塞米松妥布霉素滴眼液點術眼，每日4次。術后醫(yī)生根據(jù)個人習慣，使用縮瞳劑57眼，未用縮瞳劑78眼。

1.2.2 視力及眼壓檢測方法 術前及術后2 h使用國際標準視力表檢查最佳矯正視力。于術前及術后2、4、24 h進行眼壓測量，使用XPERT非接觸眼壓計。測量前向患者簡要介紹眼壓測量原理，強調(diào)對正常眼和手術眼均無不良影響，并交代測量時的注意事項，以取得患者的理解和合作，減少測量誤差。由同一操作熟練者測量，每次測眼壓間隙不少于5 s;取連續(xù)3次測量的平均值，并且3次測量值之間的差值≤3 mmHg。以術后眼壓＞21 mmHg為高眼壓，比較有無人工晶狀體患眼眼壓的變化及高眼壓的發(fā)生率，同時比較術后使用縮瞳劑患者與不使用縮瞳劑患者眼壓變化。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件。計量資料以ˉx±s表示，組間比較采用重復測量的方差分析;計數(shù)資料采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術前后視力變化 患者手術前后視力分別為為 0.16 ±0.14、0.43 ±0.35，P ＜0.05。

2.2 手術前后眼壓變化 術前眼壓為(13.7±1.5)mmhg，術后 2、4、24 h 眼壓分別為(15.4 ±2.1)、(19.3 ±3.6)、(14.7 ±2.3)mmhg。有、無人工晶狀體者術后高眼壓發(fā)生率分別為12.62%(13/103)、28.12%(9/32)，P ＜0.05;術后是、否使用使用縮瞳劑者高眼壓發(fā)生率分別為7.01%(4/57)、23.07%(18/78)，P ＜0.05;后囊切開長度 3.0、4.5 cm 者高眼壓發(fā)生率分別為 16.09%(14/87)、16.66%(8/48)，P ＞0.05。其眼壓值變化，見表1。

表1 后發(fā)性白內(nèi)障患者激光后囊膜切開術前后眼壓變化(mmHg，ˉx ±s)

3 討論

后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生主要是由于殘留前囊膜下的晶狀體上皮細胞增生、移行并逐漸纖維化的結果［1］，是影響白內(nèi)障術后視力恢復的主要因素［2］。Nd:YAG激光穿透力強，組織熱效應低，對周圍組織無明顯熱損傷，通過電離效應在靶組織內(nèi)形成等離子體，利用其爆炸產(chǎn)生的沖擊波使組織汽化、破壞、裂解［3］，是目前治療后發(fā)性白內(nèi)障的主要方法［4，5］。本研究結果表明，后囊膜光切術后患者視力顯著提高。

Nd:YAG激光晶狀體后囊膜切開常見的并發(fā)癥包括人工晶狀體損傷、眼壓升高、玻璃體前界膜破裂、視網(wǎng)膜脫離、脈絡膜脫離、出血等［6］。有學者報道，激光治療術后眼壓升高率達19%［7］。本研究表明，術后2、4 h眼壓均較術前明顯升高，術后24 h眼壓逐漸下降到術前水平。推測這種眼壓變化發(fā)生的機制可能有以下幾點:①Nd:YAG激光術后，一部分后囊膜碎片進入前房阻塞了部分小梁網(wǎng)和其鄰近的Schlemns管內(nèi)側(cè)壁;②激光震蕩波刺激睫狀體上皮，房水分泌增加;③前房內(nèi)釋放前列腺素等炎性介質(zhì)，破壞血—房水屏障［8］;④玻璃體向前移動，導致瞳孔阻滯。因此，筆者認為對于施行激光晶狀體后囊膜切開術者，4 h內(nèi)應密切監(jiān)測眼壓;對于后囊膜較厚者應分多次切開，避免一次切開導致組織碎屑大量釋放，同時應及時應用非甾體類眼藥水點眼，以防前列腺素釋放導致眼壓升高。在本研究中，無人工晶狀體眼者高眼壓發(fā)生率明顯高于有人工晶狀體眼者，可能與人工晶狀體能阻止部分后囊膜碎片進入前房，減輕對小梁網(wǎng)的阻塞程度有關，同時人工晶狀體能阻擋玻璃體向前移動。另有研究表明［9］，人工晶狀體能使前房明顯加深，房角加寬，使得小梁網(wǎng)的開放數(shù)量增多。術后使用縮瞳劑也可以達到加寬房角的效果［10］，本研究結果顯示，術后使用縮瞳劑同未使用縮瞳劑相比，術后4 h眼壓差異有顯著性。同時，小瞳孔可以防止由于后房壓力增高導致的人工晶狀體前移夾持，也可以減小大的后囊碎片進入前房的幾率。

總之，Nd:YAG激光后囊膜切開術治療后發(fā)性白內(nèi)障療效確切，雖可導致一過性眼壓升高，但正確選擇手術適應證，合理設定激光參數(shù)，對各種并發(fā)癥術前預防或術后及時檢測和治療，可確保手術的成功。

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